刘孟薇医生解读名家医案第二十期：胡希恕之失眠妄语案
文摘
健康医疗
2024-09-03 21:03
广东
读古人医案，常有覆杯而愈，效若桴鼓之描述,一经临证乃深信经方竟有神奇功效,由此领悟伤寒六经之法,统病机而执万病之牛耳，则患病无所遁形,病可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范畴,正是《内经》云,知其要者，一言而终的明训。执简驭繁，万病一理,临证之际，不必在命名上钻牛角尖,不单不考虑西医的病名，就连中医的病名也无需深究,胸中不存一丝先入为主的偏见,头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析症候以明病机，如此虽不能尽愈诸疾，孰可见病知源，少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂,也是破解世界医学难题的一把金钥匙,难症痼疾,师法仲景 是我一生的座右铭,愿与青年中医共勉。
原有肝大、肝功能不正常。近半年来，性情急躁，不能入睡，自言妄想不休，语无伦次，口苦欲饮冷，头痛头晕欲呕，胸闷身痒，大便成形，日2行，舌苔黄腻，脉弦数有力。辨析：患者口苦饮冷，脉弦（半/饮/痛/虚）数（热/虚）有力，舌苔黄腻，谵语（自言妄语不休，语无伦次）一派机能太过之象，胸满身痒、失眠、性情急躁虽不能定阴阳寒热虚实，但患者无疲倦、纳呆、身冷、便溏、脉细等不及之佐证，故患者整体机能太过，当为阳证，而病位在何？患者身痒，是否病位在表？患者虽身痒，但是无恶寒发热体痛脉浮等欲以汗解之排邪途径，故无表。关于皮肤瘙痒，一般兼外邪居多《伤寒论》：面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。而外邪则无论太阳少阴皆有。但是身痒阳明亦有，此为津血亏虚，不得濡养肌肤所致，正如《伤寒论》：阳明反无汗，皮中如虫行，以久虚。
正如《素问·至真要大论》言“诸痛痒疮，皆属于心”。那么既然津虚不得濡养皮肤会有身痒，作为阳气（胡老理论中阳气为津血统称）津血不足，正邪交争于胸膈两大腔间郁而生热之少阳、厥阴亦有。而在时方里，除却外邪或者里/半之热盛津亏外，水饮泛溢于肌肤或冲逆于或下注于孔窍亦会痒，此多见于太阴。例如橘枳姜汤（《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫）又例如防己黄芪汤加细辛（服后当如虫行皮中）如后世之完带汤（少阳太阴） 由病案得知，患者身痒并非表证。患者津血也不虚，也无唇痿舌青等淤血之明征，病案中胸闷头晕恶心苔腻，水饮之象呼之欲出，故患者身痒为水饮上冲泛溢而致。前者已述，患者为阳证但是病位不在表，那是在半？还是在里？患者并无手足蛰蛰汗出，并无腹大满实痛，并无腑实大便不通，故患者无需大下，患者之病位选择其实亦可从患者之正邪交争之欲解邪之途径即治法可得知，患者苔黄谵语心烦为里热无疑，然而单纯清之不可，大便通畅纳应好，正邪斗争并非在胃肠之里，而胸闷口苦脉弦明显有少阳之半热。故该案之病机为水饮郁热冲逆于半表半里之间，热扰心神则胸闷头晕头痛欲呕、妄语不休、心情烦躁、难以入睡；饮热泛溢于肌肤则身痒，故治疗之大法为和少阳清饮热，降冲逆，患者舌苔黄腻，虽大便正常，但亦兼里实，可少量大黄以下代清，可参《金匮要略》：舌黄未下者，下之黄自去。伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓各一两半 半夏二合半（洗） 大黄二两 牡蛎一两半（熬） 大枣六枚（擘）右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
鉴别诊断：茵陈蒿汤：患者虽有苔黄腻、身痒胸闷头晕之水毒化热之象，但是并非茵陈蒿汤之湿热里实之象。湿热同水饮化热泾渭分明;水饮化热攻冲于上，故情志反应剧烈，心烦谵语失眠不得安;而湿热散漫，仅有头汗出，身重身痒小便不利等症状明显，冲逆之象不重；该案无小便不利，哪怕小便不利其程度应和茵陈蒿汤不得同日而语，且并不为主要矛盾，患者又无身黄、头颈汗出身无汗之症状，病案字里行间之谵语、心烦、失眠、头晕头痛之背后水饮化热之冲逆之象明显，故鉴之不难。
处方药：柴胡 桂枝 黄芩 茯苓 半夏 龙骨 牡蛎 大黄 礞石（代铅丹）生姜 大枣慎宜忌：禁辛辣、煎炸、肥腻、莫汗蒸、艾灸，心情舒畅，不要熬夜。关某，男，28 岁，某部队干部，1965 年10月18日初诊。原有肝大、肝功不正常。近半年来，性情急躁，不能入睡，自言妄想不休，语无伦次，口苦欲冷饮，头痛头晕欲呕，胸闷身痒，大便成形日两行，舌苔黄腻，脉弦数有力。证属少阳阳明合病而致心烦神不安，治以和二阳，佐以安神定志与柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12克，生龙骨30克，生牡蛎30 克，黄芩10克，半夏10克，党参6克，桂枝6克，生姜6克，茯苓10克，大黄3克，大枣3枚，生铁落15克。结果：服3剂，已能入睡，精神好转，已不欲呕，但心下堵闷，继服9剂，精神基本好转。（全文完）
