《中国血脂管理指南（2023年）》[1]指出：降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势。他汀类药物作为降脂治疗的基石，在其治疗基础上根据患者个体差异选择性联用其他降脂药物，有助于血脂指标全面达标，更有效降低心血管疾病剩留风险，使患者获得更大的临床益处。本期大咖访谈我们特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院 陈桢玥教授，基于最新血脂管理指南分享他汀类药物的联合用药策略，为广大临床医生提供借鉴与参考。
图1 《中国血脂管理指南（2023年）》[1]
从血脂代谢角度，为什么要强调联合降脂？
陈桢玥教授：血脂异常在临床可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。其中，高胆固醇血症是临床关注的重点。
人体内的胆固醇一部分由自身合成，一部分则来源于食物，通过肠道吸收。临床常用的降脂药物中，他汀类药物主要通过作用于HMG辅酶A以抑制内源性的胆固醇合成；胆固醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用；PCSK9抑制剂则通过阻断PCSK9与低密度脂蛋白（LDL）受体结合，减少LDL受体的降解，增强低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的分解代谢，从而降低胆固醇水平。
不同调脂药物联合应用时，可以针对血脂代谢的不同环节协同作用，进一步降低胆固醇水平，减少心血管事件发生。尤其在血脂管理目标越来越严格的当下，联合用药已成为血脂管理的一个重要趋势。
他汀类药物可与其他哪些降脂药物联合用药？
陈桢玥教授：按照我国指南[1]的要求，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的血脂至少应降至＜1.8mmol/L且较基线降低幅度＞50%，实际上单用中等强度他汀往往难以实现这一目标，因此多采取联合用药方案。包括部分ASCVD一级预防人群，单用他汀无法实现降脂目标时，也应考虑联合治疗方案。
具体来说，对于他汀治疗后LDL-C仍未达标的患者，可以考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂。如果患者的基线风险较高，预估他汀联合胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C仍不能达标时，可以考虑加用PCSK9抑制剂。
部分患者接受降胆固醇治疗后还可能存在高甘油三酯血症相关剩留风险，对于此类患者，应考虑联合应用ω-3脂肪酸或贝特类药物；若他汀联合ω-3脂肪酸或贝特类药物治疗仍不理想，可考虑加用烟酸类药物。
老年患者联合降脂需要注意哪些事项？
陈桢玥教授：老年患者的降脂原则与普通人群并无差别，但在制定具体治疗方案时，需充分考虑药物安全性，综合评估老年患者的生理情况、预期寿命及个人意愿，衡量利弊后确定是否使用药物以及使用何种药物。
一般而言，低、中剂量他汀类药物是首选降脂药物[2]；当使用可耐受剂量的他汀类药物治疗不达标时，应考虑联合降脂，但不建议增加他汀剂量。老年人常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，联合用药时，需注意避免药物间相互作用，同时密切监测肝肾功能。选用药物时，应优先考虑对老年人群安全性好、药物相互作用风险较低的药物，如普伐他汀。
合并糖尿病患者何时应当考虑联合降脂？
陈桢玥教授：由于糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的 ASCVD 风险影响较大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。
同时，糖尿病患者常合并甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低和小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL）水平升高，动脉粥样硬化风险较高。因此对于糖尿病患者，除LDL-C外，非HDL-C和载脂蛋白B（apoB）应共同作为干预靶点[3]。
药物选择方面，他汀类药物仍是糖尿病患者一线降脂选择；如患者合并TG升高，则应加用ω-3脂肪酸或贝特类药物。另外，他汀类药物有影响糖代谢的风险，此时可选用普伐他汀等对血糖影响较小的药物。
以他汀类药物为基础的降脂药物联合应用的安全性如何？
陈桢玥教授：他汀类药物作为血脂管理的基石药物，总体安全性良好。他汀类药物种类繁多，代谢途径各异，临床应用中应根据患者的具体情况和合并用药情况选择合适的药物，减少药物间相互作用，提高治疗安全性。
尤其老年人群肝肾功能减退，且常常需要服用多种药物，此时应尽可能选择代谢途径不重叠、对肝肾功能负担小的药物。普伐他汀不通过CYP450酶系代谢，与其他药物间相互作用较少，可作为老年人群及多重用药患者的优选药物。
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总 结
随着ASCVD发病率的不断上升，血脂管理的重要性日益凸显。当前血脂管理目标值越来越严格，为了实现血脂控制达标，联合用药成新趋势。有效性和安全性是联合用药的基础。中等强度他汀是中国指南推荐的一线降脂方案，安全性和有效性已经过长期临床实践验证。以他汀类药物为基础，联合其他降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等，有助于实现更理想的胆固醇管理，进一步提高我国血脂管理水平，改善ASCVD防治局面。
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(03):221-255.
[2] 刘梅林,张雨濛,付志方,等.老年人血脂异常管理中国专家共识[J].中华内科杂志,2022,61(10):1095-1118.
[3] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2024,16(04):383-403.
