案情回顾
2019年11月21日，蒋某平驾驶电动车与刘某兵停放的机动车发生碰撞，造成两车受损、蒋某平受伤。经交警部门认定，蒋某平和刘某兵负该起事故的同等责任。事故发生后，蒋某平先后在不同医院治疗。后蒋某平的伤情经鉴定构成十级残疾，误工期为十个月，护理期为一人护理三个月，营养期为三个月。因刘某兵停放的肇事车辆登记在物流公司名下，并在甲财产保险公司投保交强险和100万元的商业险（同时投保了不计免赔率附加险），且事故发生在保险期间内。后蒋某平提起诉讼，要求法院判令刘某兵、物流公司、甲财产保险公司赔偿医疗费等各项损失合计291514.80元。甲财产保险公司认为蒋某平已发生的费用中包含医保统筹基金支付的274.31元，故对于该部分费用不予认可。
案件焦点
法院判决
江苏省苏州市吴江区人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，作为我国社会保险组成部分的基本医疗保险，其作用和定位是保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质保障，与本案纠纷涉及的机动车交通事故和机动车交通保险属于不同法律关系调整范畴，不应在交通事故损失计算中予以列支并进行扣减，甲财产保险公司主张扣除于法无据。根据《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或挪用”的规定，在甲财产保险公司支付相应赔偿的医保统筹基金已经支付的医药费后，本案原告应向社保经办机构返还已经取得的相关费用，社保经办机构也有权对相关费用责令进行退还。法院经审核认定，蒋某平的各项损失为：医疗费202598.53元、住院伙食补助费2650元、营养费4500元，小计209748.53元；误工费22800元、护理费13360元、残疾赔偿金111724.80元、残疾辅助器具费258元、精神损害抚慰金5000元、交通费600元，小计153742.80元；鉴定费2100元；合计365591.33元。
根据有关规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；超过交强险限额的部分，由双方根据责任比例确定赔偿责任，其中侵权人承担的赔偿责任应先由承保商业险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。蒋某平的损失应先由甲财产保险公司在交强险范围内赔偿12万元（精神损害抚慰金优先赔付）；超出交强险部分损失245591.33元，酌情由被告刘某兵应承担60%的赔偿责任即147354.80元。以上甲财产保险公司的赔偿义务共计267354.80元。乙财产保险公司为蒋某平垫付的医药费用33468.85元，蒋某平结欠医院的医药费用121209.14元，由甲财产保险公司直接予以返还。
江苏省苏州市吴江区人民法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
被告甲财产保险公司在保险限额范围内赔偿原告蒋某平各项损失合计267354.80元（其中给付原告蒋某平112676.81元，返还第三人乙财产保险公司33468.85元，返还第三人医院121209.14元），于本判决生效之日起十日内履行。
判决后，双方当事人均未上诉，本判决现已生效。
法官说法
机动车交通事故责任案件中，对受害人已经通过医疗保险统筹报销获得的金额能否在交通事故损失计算中予以列支并进行扣减，实践中存在三种意见。第一种意见认为此金额可以在交通事故损失计算中予以扣减，因为医保统筹支付已经弥补了受伤人的部分损失，若再支持由侵权人和保险公司承担将造成双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖，故法院在计算赔偿金额时可以核减医保统筹支付的相关赔偿金。第二种意见认为此金额不能在交通事故损失计算中予以扣减，且可重复获得。因为医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险机构集中管理，统一调剂使用。伤者本人是在尽了多年相应的缴费义务后才享有医保待遇的，侵权人不能因为受害人享有了社会保障而免责，因此医保支付部分不能冲抵交通事故侵权人的侵权赔偿责任。第三种意见认为此金额不能在交通事故损失计算中予以扣减，但也不能重复获得。涉案交通事故发生后，受伤人发生的医疗费中，有部分费用由医保统筹基金支付，此系受伤人基于社会保险法律政策所享有的医疗保险收益。社会保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因其参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任。在相对人取得医保统筹基金已经支付的医药费后，又在保险公司和侵权人处再次获得支付，已经获得双重赔偿的相对人应向社保经办机构返还已经取得的相关费用，社保经办机构也有权对相关费用责令进行退还。法院在判决生效后应当将判决书抄送社保经办机构，由其依法处理。
笔者倾向于同意第三种意见，也就是说对交通事故损失应当由侵权人和保险公司按照法律支付，即使已经获得社保统筹给付，也不能免除侵权人和保险公司的责任，但应抄送社保经办机构由其依法进行处理。理由如下：
1.这是医疗保险统筹支付的性质决定的。
医疗保险统筹基金是统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后的剩余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。因此，医保统筹支付作为社会保险管理机构依法进行的行政给付行为属于行政法律关系。参保人员和所在单位通过缴纳一定数额的医疗保险费，在符合一定的条件后可以依法申请社保经办机构予以给付，社保经办机构经审查认为符合给付的条件后可以进行给付。此处的给付有的是依照参保人员的申请进行支付，有的是在就医过程中系统自动按照相关法律规定对参保人员应当支付的医药费中直接给予扣减来进行支付。社会保险经办机构如果事后发现不属于应当给付的可以按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定进行追偿。
2.医保统筹支付和交通事故赔偿属于不同的法律关系，不能相互扣减。
社会医疗保险是国家通过立法强制实施的，不以营利为目的，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。社会医疗保险事关公共利益，主要目的是救助社会公众，侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。在社会保险基金经办机构未行使追偿权的情况下，受害人的损害赔偿请求权不因其已获得医疗保险保基金的支付而消灭。另外，根据侵权责任法和相关人身损害赔偿司法解释，均认定相关医疗费用按照一审辩论终结前实际发生的数额确定，并未强调该费用是否是受害人自己实际支出。因此，本案原告虽然通过社保部门报销了部分医疗费用，但原告的报销行为与侵权行为为两种不同的法律关系，二者之间不能相互扣减。医保统筹支付是我国社会保险制度中的医疗保险制度的具体安排，其赋予参保职工在医药费超过一定数额并自行承担一部分后，从医保统筹基金中支付另一部分费用的权益。参保人员因本起交通事故所致医疗费，无论是否由医保统筹支付，均是其因本起事故所致实际损失。原告按国家规定参加社保并享受相应的待遇及保障并非减轻或免除侵权人侵权损害赔偿责任的法定事由，也并非交强险条款、商业三者险保险条款约定的减轻或免除保险人保险赔偿责任的免责事由。因此，保险公司以部分医疗费已由医保统筹支付为由要求不承担该部分费用的保险赔偿责任，并无法律或合同上的依据，不应得到法院支持。
3.是否要进行追偿以及以何种方式来进行追偿属于社保经办机构的法定职权，法院不宜予以干涉。
《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。因此，是否要进行追偿以及以何种方式来进行追偿属于社保经办机构的法定职权。社保经办机构既可根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款进行民事诉讼追偿，亦可通过作出行政追偿书的方式进行追偿，这是社保经办机构的自由裁量权，法院不能代替社保经办机构进行决定。有人认为法院应当追加社保经办机构为第三人参加诉讼，否则判决结果可能影响社会保险基金的利益，可能损害社会公共利益。笔者认为，在社会保险与第三人应承担的民事赔偿责任竞合的问题上，明确规定医疗费部分不能重复赔偿，医疗保险基金在一定条件下先行支付后有权行使追偿权，即致害第三人是民事赔偿责任的终局责任人。同时，被侵权人可向侵权人主张赔偿，在确定被告赔偿医疗费数额时，不应将该部分予以核减。例如，社保基金行使追偿权，其可与被侵权人另行结算。因此，法院在民事案件中无须追加第三人，法院在文书生效后向社保经办机构送达该判决书不会造成社会保险基金流失，社会公共利益受损，亦不会最终导致参保人员就该部分医疗费用取得双重赔偿。
编写人：江苏省苏州市吴江区人民法院 秦绪栋
