心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是导致CKD患者死亡的首要病因[1]。合并血脂异常的CKD患者，CKD进展和心血管疾病发生风险明显升高。因此，血脂管理是改善CKD患者预后的重要措施。本期大咖访谈我们特邀中国医学科学院阜外医院 李建军教授，就CKD患者的ASCVD风险评估、血脂管理目标值、降脂药物的选择等相关议题分享独到见解，以期为CKD合并血脂异常患者的规范化诊治提供借鉴与参考。
血脂控制不达标会给CKD患者带来哪些危害？
李建军教授：首先，部分患者是由于肾动脉粥样硬化狭窄引起的CKD，对于这部分患者而言，血脂控制不达标不仅可能加剧动脉粥样硬化的进程，还可能引发或加重肾动脉缺血，导致肾实质损伤。此外，慢性肾功能不全的患者常合并心血管疾病或动脉粥样硬化，往往是导致患者死亡的主要原因。慢性肾功能不全患者血脂异常常表现为甘油三酯（TG）升高、小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降。这些血脂组分控制不达标，会加重患者的肾功能损害。因此，有效控制血脂异常，对于延缓CKD患者肾功能恶化、减少心血管疾病风险具有重要意义。
如何根据ASCVD风险分层确定CKD患者降脂目标？
李建军教授：ASCVD患者根据其病情严重程度及心血管事件史，可分为极高危和超高危两类。所有ASCVD患者均属于极高危人群，其中发生过2次及以上严重ASCVD事件（如心绞痛住院、支架植入、心肌梗死或非致命性卒中），或发生过1次严重ASCVD事件且合并2个及以上高危险因素的ASCVD患者属于超高危人群。CKD合并ASCVD患者，如属于极高危人群，建议LDL-C降至<1.8mmol/L且较基线降低幅度>50%；如属于超高危人群，建议LDL-C降至<1.4mmol/L且较基线降低幅度>50%。无ASCVD的CKD患者，如为CKD 3~4期患者，则属于ASCVD高危人群，建议LDL-C降至<2.6mmol/L[2]。通过ASCVD风险分层，有助于实现个体化精准治疗，最大程度减少心血管事件的发生，同时提高治疗的费效比。
CKD合并血脂异常如何选择降脂药物？
李建军教授：对于CKD合并血脂异常患者的降脂治疗，个体化治疗策略至关重要。首先，LDL-C是影响患者未来预后的重要血脂指标，因此调脂药物的选用也应以降LDL-C药物为主。既往研究证实，他汀类药物能够有效减少CKD患者的ASCVD发病率和心血管事件，是降脂治疗的基石药物。
应用他汀类药物进行降脂治疗时，应根据患者的肾小球滤过率（GFR）调整给药方案和剂量。CKD患者因肾脏排泄功能降低，药物不良反应风险增加，尤其合并多种并发症、需多重用药的CKD患者，可以选择与其他药物发生相互作用更少的药物，如普伐他汀。
降胆固醇治疗后，CKD患者仍合并高甘油三酯血症，如何处理？
李建军教授：高甘油三酯血症（HTG）是ASCVD及急性胰腺炎的危险因素之一。对于空腹TG≥5.6mmol/L的患者，主要治疗目标是降低胰腺炎风险；空腹TG 1.7～5.6mmol/L的患者，则需关注其心血管事件风险。
CKD患者合并HTG时，应制定降胆固醇药物和降甘油三酯药物联合的用药方案，以综合管理患者血脂异常。同时，应根据患者的肾功能状况选择合适的药物。如贝特类药物与经CYP450代谢的药物联用时横纹肌溶解发病率更高，与他汀类药物联用时，建议优先考虑普伐他汀等不经CYP450代谢的药物；患者肾功能较差时，建议谨慎使用贝特类药物。
对于降胆固醇治疗后仍合并HTG的患者的治疗管理，未来仍需进一步探索和研究，以掌握更多的临床治疗处理策略，为患者带来更多临床获益。
CKD合并糖尿病如何选择降脂药物？
李建军教授：血脂异常与糖代谢异常密切相关。血脂异常不仅是心血管疾病的独立危险因素，还可能影响糖尿病的发生与发展，而糖尿病的进展又会进一步损害肾脏功能。因此，在为CKD患者选择他汀类药物时，需考虑药物对血糖的潜在影响，选用对血糖调节具有较中性作用的药物，如普伐他汀。
糖尿病与CKD血脂谱的异常表现相似，在制定总体治疗方案时，应综合考虑药物对异常血脂组分、糖代谢和肾功能的影响，兼顾治疗有效性和安全性，选择安全有效，药物间相互作用较小的用药策略。
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总 结
CKD患者的脂代谢异常不仅增加了动脉粥样硬化和心血管疾病的发病风险，还是导致患者死亡的主要原因之一。因此，有效的血脂管理对CKD患者至关重要。
CKD患者的降脂治疗应遵循安全有效、减少肾脏损害这一原则。制定降脂方案时，仍应以LDL-C为主要靶点，以TG为辅助靶点。他汀类药物应作为基石药物，选用时需考虑其对CKD患者肾功能及对新发糖尿病的潜在影响，避免增加肾损害和糖代谢异常风险。未来，我们需要进一步加大研究力度，积累更多临床证据，优化CKD患者的血脂管理策略。
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