以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）已成为我国城乡居民第1位死因[1]。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。ASCVD风险评估是血脂干预决策的基础。对于ASCVD风险不同人群，血脂指标的合适水平和升高的判断标准不同，启动药物治疗的降脂目标也有所不同。
本期大咖访谈我们特邀复旦大学附属中山医院 李清教授，就不同ASCVD风险人群如何做好血脂管理这一主题，围绕ASCVD风险评估流程，不同ASCVD风险人群降脂目标值的制定和降脂药物的选择等血脂管理重点环节分享临床经验，以期为广大临床医生提供借鉴与参考。
血脂管理为什么要进行ASCVD风险评估？
李清教授：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素，但个体ASCVD风险不仅取决于LDL-C水平高低，还取决于同时存在的疾病状态及其他ASCVD危险因素的数量和水平。因此，有必要对已经患有ASCVD患者进行总体风险评估，以指导临床医师根据风险水平制定个体化的ASCVD二级预防策略，从而最大限度降低患者复发ASCVD风险。
临床实践中如何进行ASCVD风险评估？
不同ASCVD风险人群如何确立降脂目标？
李清教授：依据我国指南推荐，LDL-C应作为防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C作为次要干预靶点。低危患者、中危及高危患者、极高危患者的LDL-C推荐目标值分别为＜3.4 mmol/L、＜2.6 mmol/L、＜1.8 mmol/L；超高危患者的LDL-C推荐目标值为＜1.4 mmol/L且较基线降幅＞50%。非HDL-C与LDL-C推荐目标值通常存在0.8 mmol/L的差值，即当LDL-C推荐目标值为＜3.4 mmol/L时，非HDL-C为＜4.2 mmol/L。
在实际确定LDL-C治疗目标时，还需综合考虑降脂的成本效益。一般来说，治疗对象的基线风险越高，LDL-C目标值应越低。
ASCVD低、中危患者是否需要药物治疗？
李清教授：对于血脂异常的ASCVD低、中危患者，临床应先进行1-3个月健康生活方式指导，包括合理膳食、适度增加身体活动、戒烟限酒等。若1-3个月生活方式干预后，患者血脂仍未达标，则应考虑加用降脂药物[2]。临床实践中，部分患者的实际情况可能较为复杂，对于合并多个ASCVD风险增强因素的中危人群（包括冠脉钙化、高血压、左心室肥厚等），应在生活方式干预的同时启动中等强度他汀治疗。
ASCVD高危及以上患者如何选择降脂药物？
ASCVD超高危患者的血脂管理还有哪些需要注意的地方？
对于基线LDL-C较高的患者（未使用他汀类药物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀类药物患者LDL-C≥2.6mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂[1]。
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总 结
无论是ASCVD一级预防还是二级预防，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础，且有助于临床医师确定降脂靶目标和治疗方案。我国指南推荐采用“ASCVD总体发病风险评估流程图”，根据基线LDL-C水平、ASCVD危险因素及合并症情况，将ASCVD一级预防人群区分为低危、中危和高危人群，二级预防人群区分为极高危和超高危人群。对于低、中危患者，应在3个月生活方式干预但未能达到降脂目标时，接受降胆固醇治疗；对于高危及以上患者，应在生活方式干预的基础上，积极接受降胆固醇治疗；对于超高危患者，应采取更为严格的血脂管理，并尽早接受规范的降脂治疗，以预防心血管疾病复发。
参考文献：
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(03):221-255.
[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中华心血管病杂志,2024,52(04):330-337.
[3] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(04):280-286.
