TAAD的诊疗现状和临床认知；
TAAD急诊救治和围术期管理；
TAAD患者的靶器官保护和预后改善。
通过解析上述热点议题，旨在从急诊救治、重症监护、外科手术三个角度出发，结合TAAD预后不良的相关风险因素，共同探讨此类患者的多学科管理方案。
TAAD的诊疗现状和临床认知
Q1
Stanford A型主动脉夹层的当前诊疗情况如何？临床对该疾病有哪些认识？
李茜教授：
主动脉夹层（AD）是临床最常见的动脉急症之一，造成夹层发病的最主要因素是主动脉内膜在血流冲击下发生疲劳性撕裂。基于Stanford分型，不同破口位置的AD可分为Stanford A型AD (Type A Aortic Dissection, TAAD)和Stanford B型AD (Type B Aortic Dissection, TBAD)。据统计，TAAD的发病率是TBAD的2倍[2]，且前者的主动脉夹层破裂风险也高于TBAD，因此，需尽快予以TAAD患者针对性治疗以挽救其生命。
宋昱教授：
AD的临床表现和体征不具有特异性，且患者症状和体征可能受夹层范围和受损夹层结构影响。为提高AD的救治成功率，近年间，临床对AD的鉴别诊断和急诊救治开展了大量探索。目前，外科手术已被广泛应用于TAAD的急性期治疗。同时，高血压也被证实是AD急性期最为关键的可控因素之一，有效且合理的血压控制可显著降低患者死亡率。
冯海教授：
TAAD是常见的一种灾难性疾病，手术治疗目前仍是此类患者的首选治疗方案，旨在修复或替换病变部位，消除破口、闭合假腔、扩大真腔，进而恢复或者近似恢复解剖或生理功能结构。随着医疗水平的不断提高及对疾病认知的不断深入，TAAD的手术方案不断丰富，为患者带来了更多治疗选择。需强调的是，在外科手术术前，临床医师应充分复习患者及影像学资料，明确夹层累及范围及对循环功能造成的影响。对于合并高血压的TAAD患者，应提前予以严格控制性降压，以确保术中患者的血流动力学稳定。
TAAD急诊救治和围术期管理
Q1
在TAAD急性期，应如何有效控制夹层进展？血压控制在夹层治疗中起到了怎样的作用？
李茜教授：
对于确诊TAAD的患者，虽然药物治疗无法替代外科手术，但合理应用药物对于初步稳定患者病情至关重要，主要包含镇静镇痛、心率控制和降压治疗三大目标。目前，我国专家共识认为，药物治疗的目标应为控制收缩压至100-120 mmHg、心率60-80次/分[3]；《2021 AATS专家共识：急性A型主动脉夹层的手术治疗》则认为心率应降至60次/分以下[4]。
图1. 国内外主动脉夹层相关专家共识[3-4]
宋昱教授：
TAAD急性期血压有助于控制夹层进展，但降压过低可能会增加急性肾损伤或衰竭等严重不良事件发生率，导致其他脏器损伤。同时，血压变异性也是影响AD患者预后的独立危险因素，说明降压过快也不利于预后改善。整体而言，TAAD患者的急性期夹层药物治疗，可能向更个体化的、以保护患者靶器官为目标的管理策略进行转变，但仍需要更多的临床证据加以佐证。
Q2
急诊外科手术是挽救TAAD患者生命的重要手段，临床应如何做好患者的围术期管理？
冯海教授：
在时间有限的术前准备期间，应尽可能全面了解患者的一般情况和病史。由于TAAD患者急性期多伴有血压升高，围术期必须严格控制性降压，建议在保证重要生命器官灌注的前提下，维持动脉血压在基础血压值-20%~-30%或控制收缩压100-120 mmHg[1]。此外，术前应备有各类常见急救药物，包括正性肌力药物（多巴胺等）、血管扩张药（尼卡地平等），以应对术中可能发生的不良事件。在进行麻醉诱导时，应注意维持患者的血流动力学稳定，避免高血压和低血压，同时将心率尽可能维持在术前基础水平[1]。
图2. 我国专家共识[1]推荐术前评估重点和特殊治疗
宋昱教授：
TAAD外科术后的围术期管理与心脏外科术后基本一致。首先，应维持患者呼吸和循环稳定，并明确引流管内无明显出血。随后，将患者转至重症监护科进行密切监测。转运期间，应连续监测患者生命体征，在搬运患者及交接输液导管时必须格外注意，防止因体位变动或血管活性药物异常泵入造成血压波动[1]。另外，术后重症监护期间，也应予以密切的血压监测，且可考虑予以持续静脉泵入钙通道拮抗剂（如尼卡地平）、硝普钠等药物，以降低血压波动性[5]。
Q3
鉴于围术期血压控制对TAAD预后改善的重要性，您认为应如何为患者选择合适的降压药物？
李茜教授：
我国指南推荐，静脉应用β受体阻滞剂是TAAD患者急性期最基础的药物治疗方法，但应保证能维持最低的有效终末器官灌注[3]。需注意的是，若患者心率未得到良好控制，应避免选择硝普钠。另外，在《2021 AATS专家共识：急性A型主动脉夹层的手术治疗》中，尼卡地平因其降压效果确切且不会引起反射性心动过速或舒张压过低，被推荐作为TAAD急性期降压治疗的替代药物[4]。
图3. 2021 AATS专家共识推荐TAAD起始药物治疗方案[4]
宋昱教授：
不同降压药物各有优势。一般来说，β受体阻滞剂是临床首选药物，其不仅可以降压，还可以降低心肌收缩力。但也有学者认为，β受体阻滞剂可能会加重主动脉夹层破口处的压力，导致病情恶化，因此，还需要更多循证依据来证实该类药物的临床效用[5]。另外，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如尼卡地平、氯维地平等）可作为替代选择。有研究显示，尼卡地平能实现快速降压且血压波动小、不良反应少，具有较好的安全性和有效性[6]。
冯海教授：
既往有高血压病史的AD患者入院时血压水平往往更高、更难控制，通常需要联合2种以上静脉降压药物控制血压。目前临床较为常见的AD降压药物包括，钙通道拮抗剂、硝酸酯类、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。各种降压药物均有一定的效果，应根据患者个体情况而定，采用合理的联合用药方案进行治疗。在治疗过程中，应严格注意药物的剂量和用药时间，尽可能减少药物的不良反应，以实现有效的血压控制和患者心血管功能改善。
TAAD患者的靶器官保护和预后改善
Q1
TAAD可能会累及哪些靶器官？应如何在急诊治疗期间做好靶器官保护？
李茜教授：
主动脉夹层导致冠脉灌注不良时，患者临床表现类似急性冠脉综合征（ACS），临床需尽快明确是TAAD合并冠脉低灌注还是既往冠心病患者发生了TAAD。整体治疗上，TAAD合并ACS可能需要同时处理主动脉和冠脉病变，但初步治疗原则上，与单纯TAAD是一致的[8]。β受体阻滞剂是指南推荐的首选血压和心率控制药物，也是冠心病二级预防的重要药物，如存在β受体阻滞剂的禁忌证，则可使用钙通道拮抗剂[8]。
图4. 《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识》[8]
宋昱教授：
低氧血症是TAAD术后最常见的并发症之一，而长时间的低氧血症不仅会造成呼吸功能障碍，还可致内环境紊乱，造成脏器功能受损甚至衰竭，需重点关注和针对性管理。对于已经发生低氧血症的患者，应及时予以气管插管、机械通气，并注重气道护理，以预防呼吸机相关性肺炎和肺不张。针对机械通气中顽固性低氧血症患者，若血流动力学稳定，还可采用俯卧位通气。
冯海教授：
当TAAD术中脑血流自动调节能力受损或脑灌注压升高或下降时，均会导致局部脑血流量发生变化，而脑组织局部充血或缺血均可能导致组织损伤，进而增加术后神经系统并发症的发生风险。因此，在外科手术期间，应尽量维持平均动脉压稳定，并保证最低脑灌注，常见脑保护手段包括深低温停循环、中低温停循环、联合脑灌注技术等。
Q2
为改善TAAD患者预后，还有哪些环节值得重点关注？
李茜教授：
有研究显示，70%的TAAD院内死亡发生在术前药物治疗期间[9]，提示急诊科医师应重点关注此类患者的术前管理。目前，已有简易预测模型用于主动脉夹层破裂风险评估。另外，可从生命体征监测与维持、镇痛镇静、血压和心率控制着手，降低主动脉壁剪应力的作用，以避免主动脉夹层破裂。
冯海教授：
对于急性主动脉夹层，应将血压降至维持循环灌注所需的最低血压值；对于创伤性的主动脉损伤，平均动脉压应控制在80 mmHg以下；对于TEVAR术后脊髓缺血高风险患者，则应将平均动脉压提高至90 mmHg以上；对于已经发生脊髓缺血的患者，血压控制目标可进一步提高[10]。为了维持较为理想的血压水平，应避免选择可能导致血压剧烈波动的药物，首选β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等静脉降压药物。
图5. 《胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识》[10]推荐围术期血压和心率管理
总结
急性主动脉夹层尤其是TAAD，是一种起病急骤、病情凶险、进展快速的急性主动脉疾病，如不进行恰当和及时的治疗，破裂风险大，患者死亡率高。因此，一旦患者确诊为TAAD，应立即予以急诊救治，以挽救患者生命。
参考文献：
[1] Stanford A型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2017)[J].临床麻醉学杂志,2018,34(10):1009-1013.
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[3] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志,2017,33:(11)：641-654. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2017.11.001
[4] Malaisrie SC, Szeto WY, Halas M, Girardi LN, Coselli JS, Sundt TM 3rd, Chen EP, Fischbein MP, Gleason TG, Okita Y, Ouzounian M, Patel HJ, Roselli EE, Shrestha ML, Svensson LG, Moon MR; AATS Clinical Practice Standards Committee: Adult Cardiac Surgery. 2021 The American Association for Thoracic Surgery expert consensus document: Surgical treatment of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Sep;162(3):735-758.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.04.053. Epub 2021 Apr 30. PMID: 34112502.
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[9] 王建宇,白云鹏.主动脉夹层围手术期神经系统并发症的危险因素与治疗策略[J].中国现代神经疾病杂志,2024,24(02):97-101.
[10] 中华医学会心血管病学分会大血管学组，中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会. 胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识. 中华医学杂志，2019，99(32):2489-2496. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.32.003
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