糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，血脂异常在糖尿病患者的ASCVD发生和发展中起关键作用。目前我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制现状不容乐观。如何有效、规范管理糖尿病患者的血脂异常、降低心血管事件风险是临床面临的重要难题。
本期大咖访谈我们特邀复旦大学附属中山医院 胡予教授，就新发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》[1]进行深入解读，并就糖尿病患者如何评估心血管风险、确定血脂管理目标值、制定降脂治疗策略等相关议题进行分享，为广大临床医生提供借鉴与参考，帮助改善更多糖尿病患者的心血管结局。
如何根据ASCVD危险分层确定糖尿病患者的血脂管理目标值？
与其他血脂异常患者有所区别的是，糖尿病患者通常表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症为主，同时伴有高密度脂蛋白（HDL-C）水平降低及小而密低密度脂蛋白（sdLDC）水平升高。因此，应以LDL-C和非HDL-C共同作为降脂靶点。此外，载脂蛋白B（ApoB）可作为糖尿病患者ASCVD风险管控的次要靶点。但具体的血脂管理目标值，需根据患者ASCVD危险分层设定。
如何控制糖尿病患者LDL-C水平达标？
他汀类药物可能导致血糖升高，如何应对？
如何控制糖尿病患者非HDL-C水平达标？
胡予教授：对于合并高TG血症的糖尿病患者，一方面需要评估并纠正其他继发因素；另一方面需要对患者进行严格的生活方式管理。此外，通过优化血糖管理，也可在改善血糖的同时降低TG水平，助力非HDL-C达标。建议优先选择可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，如二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
若仍不能控制患者TG水平<2.3mmol/L，推荐在中等强度他汀类药物治疗的基础上联用降甘油三酯药物。TG水平处于2.3～5.6mmol/L时，推荐联合大剂量二十碳五烯酸乙酯治疗，也可考虑联合高纯度ω-3脂肪酸或非诺贝特治疗。TG>5.6mmol/L时，患者有发生急性胰腺炎风险，建议采用贝特类药物、大剂量高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类药物的联合治疗方案，以尽可能降低TG水平。
老年糖尿病患者如何管理血脂？
✦
•
✦
总 结
我国糖尿病患病率仍呈现不断增长趋势，现已增加至1.4亿，相当于每4个人中便有1人罹患糖尿病。在糖尿病患者尤其2型糖尿病患者中，血脂异常患病率明显高于非糖尿病人群，血脂异常且与ASCVD发生、发展和恶化密切相关。因此，临床需根据ASCVD危险分层，对血脂异常的糖尿病患者制定合理的降脂方案，并积极启动生活方式干预和药物治疗。另外，老年糖尿病患者的血脂管理强调高度个体化，该患者群体多存在“一人多病”、“一人多药”的情况，建议选择药物间相互作用较少的他汀类药物，如普伐他汀，以确保降脂治疗的安全性和有效性。
参考文献：
[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2024,16(04):383-403.
[2]Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaboration. Electronic address: ctt@ndph.ox.ac.uk; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Effects of statin therapy on diagnoses of new-onset diabetes and worsening glycaemia in large-scale randomised blinded statin trials: an individual participant data meta-analysis[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2024,12(5):306-319.
[3]She J, et al. Statins aggravate insulin resistance through reduced blood glucagon-like peptide-1 levels in a microbiota-dependent manner[J]. Cell Metab,2024;36(2):408-421.e5.
