围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg[1]。在心脏外科围手术期，未得到控制的高血压可直接影响患者的重要脏器灌注，进而引发心肌缺血、脑卒中等心脑血管系统并发症，对患者预后造成严重不良影响。鉴于此，临床需充分重视心脏外科围术期高血压，积极采取相关血压管理措施。
本期大咖访谈，我们邀请到江苏省人民医院 赵胜教授、首都医科大学附属北京安贞医院 贾明教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院 林玲教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：
心脏外科围术期血压管理的临床意义和基本原则；
心脏外科围术期的降压药物和降压目标值选择；
心脏外科围术期血压管理的注意事项和重要器官保护。
通过解析上述热点议题，旨在重点探讨心脏外科围术期的降压药物选择、降压目标值、重要脏器保护等热点话题，为广大临床医师提供更多借鉴与参考。
心脏外科围术期血压管理的临床意义和基本原则
Q1
在您看来，心脏外科围术期的血压管理具有怎样的临床意义？
贾明教授：
血压升高与心、肾等器官的功能失调存在一定关联性。心脏外科围术期发生高血压危象或血压过低时，均可导致重要脏器灌注不足，将患者血压维持在相对稳定的水平，更有利于患者术后恢复。需强调的是，血压管理应结合患者的基础血压水平。以主动脉夹层为例，若患者基础血压水平非常高且控制不良，则术后通常需要维持较高的灌注压以确保患者正常排尿。
林玲教授：
近年间，随着技术进步，心脏外科手术死亡率明显下降，但围术期高血压的发生率仍较高，且与术中出血、心肌损伤、术后脑损伤等不良事件密切相关，进而严重影响患者预后。同时，围术期高血压急症在临床中也较为常见，属于高血压急症的范畴，可致心脏、肾脏等重要器官损伤。因此，需要重视心脏外科围术期的血压控制，以阻止病情进展，提高患者生存率。
赵胜教授：
心脏外科围术期发生高血压的患者大部分为术前合并高血压，其他因素包括术中麻醉过浅、手术刺激[1]。围术期高血压既可直接影响心血管系统自身，也可间接地对其他系统造成不良影响[1]。鉴于围术期高血压对患者预后带来的不良影响，近年来，临床愈发重视其规范化管理，相关指南共识陆续发布，为临床医师开展规范化的围术期血压管理提供了重要指导。
Q2
基于当前指南共识，心脏外科围术期血压管理应遵循哪些基本原则？
贾明教授：
心脏外科围术期的血压管理需从3个方面来考虑。其一，根据患者的基础血压水平，设定围术期血压控制目标。其二，根据患者术后实际情况，进行血压控制，以确保重要脏器灌注良好。其三，选择合适的降压药物，在降压达标的同时，避免对心脏及其他脏器造成损伤。
赵胜教授：
心脏外科手术通常需要麻醉和体外循环，因此围术期血压影响因素较多。一般来说，心脏外科术前需要进行良好的血压控制和充分的镇静治疗。术中应先麻醉再降压，且麻醉应有合适深度；体外循环期间应维持适当灌注流量，若平均动脉压（MAP）＞90 mmHg，应加深麻醉再用降压药物[1]。同时，不同类型心脏外科围术期血压管理的目标和策略也有其特殊性，需在遵循基本原则的基础上，根据不同类型心脏疾病、手术类型和实际临床情况，予以患者个体化的降压治疗。
心脏外科围术期的降压药物和降压目标值选择
Q2
基于心脏外科围术期血压管理的基本原则，应如何为患者选择降压药物？
贾明教授：
心脏外科围术期的血压管理方案需要根据患者的基础情况、疾病类型、手术类型进行综合考量。在降压过程中，优先保证治疗安全性。若患者血压过高，可以选择快速起效的降压药物；若患者未合并有靶器官损伤，则应行控制性降压，并避免血压过低导致重要脏器低灌注。同时，还需要考虑到降压药物的特性，避免选择可能引起心率增快、冠脉缺血等不良反应的药物。
林玲教授：
围术期血压管理通常需要在短时间内达到目标血压范围，应选用起效迅速、作用时间较短且有助于靶器官保护的降压药物。对于心功能不全患者，在控制血压的同时，还需降低心脏前后负荷、优化每搏输出量、缓解和预防血管痉挛[1] ，常见药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、重组人脑利钠肽等。需强调的是，血压变异性过大时可致患者死亡风险增高，因此建议选择不会引起血压明显波动的降压药物，如尼卡地平等钙通道拮抗剂，并密切监测患者血压水平。
赵胜教授：
受病变部位、合并症等因素影响，不同心脏疾病患者的围术期血压管理有其特殊性，需区别处理。对于主动脉综合征患者，静脉应用β受体阻滞剂是最基础的药物治疗，且可在此基础上联用其他药物；对于接受冠脉搭桥治疗的患者，硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等均可用于围术期血压管理，且硝酸甘油和尼卡地平还可用于防止桥血管或冠脉痉挛；对于瓣膜病患者，围术期血压管理策略需根据患者的解剖结构决定，常见用药包括利尿剂、血管扩张剂等[1]。
Q2
基于心脏外科围术期血压管理的基本原则，应如何为患者选择降压目标值？
赵胜教授：
目前，我国专家共识已根据不同类型心脏外科手术给出了较为明确的围术期血压控制目标推荐[1]。根据术前动脉压设定术中平均动脉压（MAP）目标值虽已是临床常规做法，但围术期基线血压并无明确定义[2]。同时，将血压尽量保持在患者的自动调节范围也是改善患者预后的重要因素[1]。因此，临床医师仍需在指南共识推荐的基础上，充分结合每位患者的实际情况，个体化地选择血压管理目标值。
林玲教授：
确定合适的围术期目标血压是个复杂的医学决策过程，目前暂未形成一致观点。一般建议MAP控制在70-90 mmHg，但应结合患者的基线血压水平、合并症和靶器官损伤情况以及手术类型调整目标值，目标值越接近患者的自动调节范围可能越有利于改善预后。需强调的是，围术期高血压可能是提示系统灌注异常的信号，但不能单独作为血流动力学目标，而应该结合全身情况来综合考量。未来还需积累更多临床数据来指导围术期血压管理目标值的选择。
心脏外科围术期血压管理的注意事项和重要器官保护
Q1
脑损伤作为心脏外科围术期的常见并发症，应如何进行有效预防？血压管理在其中起到了怎样的作用？
李茜教授：
脑损伤是心脏外科围术期的常见并发症，其与术前重度脑血管狭窄（如颈动脉、颅内动脉等），以及术中体外循环、全身抗凝等因素相关。一般情况下，术前需予以充分麻醉，以维持血压相对平稳。另外，术前应进行充分筛查，部分特殊患者，如急性主动脉夹层累及颈动脉时，应重点加强术中的脑保护措施。
赵胜教授：
心脏外科围术期脑损伤与体外循环（CPB）管理存在密切关联性。CPB可致患者血液黏度上升、全身应激反应，脑部并发功能紊乱；还可致外周血管收缩加剧，血压呈进行性上升趋势。若CPB期间出现异常高血压，可考虑使用钙通道拮抗剂（如尼卡地平），同时起到血压控制和脑保护作用[2-3]。而CPB期间的最佳血压目标仍存在争议，有观点认为应维持MAP在65-85 mmHg，也有观点认为应将MAP保持在与患者年龄相同的数值内，但上述观点多基于临床经验，暂无充足的临床数据加以佐证。
林玲教授：
对于心脏外科术后发生脑损伤的患者，需要密切监测其颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）。ICP增高可导致意识障碍、脑卒中甚至脑疝，是围术期脑损伤患者尤其是出血量＞30 ml脑出血患者死亡的危险因素；CPP过低时可致脑灌注不足、脑组织缺血，过高时可致脑血管无法耐受高压及高灌注而破裂出血。目前，我国专家共识推荐，心脏外科围术期应维持ICP＜20 mmHg，CPP 50-60 mmHg[4]。
Q2
为避免心脏外科围术期发生重要脏器损伤，在进行血压管理时，还应注意哪些细节？其解决方案是什么？
贾明教授：
临床医师可根据各类静脉降压药物的作用机制和代谢途径以及治疗目标进行个体化选择，以保障重要脏器组织灌注。硝酸酯类因其作用机制，不推荐用于绝大部分高血压危象患者；重组人脑利钠肽、α受体阻滞剂的降压效果相对缓和；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对心肌选择性较高，且具有负性肌力作用，不推荐用于心功能不全患者；而在二氢吡啶类钙通道阻滞剂中，尼卡地平对血管平滑肌的作用则显著高于对心肌的作用。同时也应注意药物剂量和给药速度，避免血压过度波动，导致继发性的脏器损伤。
林玲教授：
若患者术前血压过高，我国指南建议，可考虑延迟手术，并充分权衡延迟手术的风险以及优先药物降压的潜在获益，但对于部分危及生命的紧急状况，无论血压多高都应开展急诊手术[5]。血压控制期间，应密切监测患者血压水平以避免降压过度，且连续动脉压监测更有利于临床医师掌握患者的实时血压水平[6]。若患者术后出现低血压，应先评估心脏容量，可行被动抬腿实验或予以血管活性药物进行纠正[6]。
赵胜教授：
部分特殊患者可能需要采取相对严格的血压调控，一方面需要选择起效较快、半衰期短的静脉降压药物进行控制性降压；另一方面，现还可应用人工智能（AI）技术分析围术期低血压事件发生率、实时预测术中血压变化、实现血压监控下的反馈调控等[7]。AI在实现精准术中血压调控方面具有较好的应用前景，或可成为围术期保护重要脏器的一大助力，值得进一步探索。
总结
血压控制是心脏外科围术期管理中的重要环节之一：未得到良好控制的高血压可以直接影响患者的重要脏器灌注，进而引发心肌缺血、脑卒中和肾功能损害等严重并发症；同时，降压过度、血压过低时，也可影响到重要脏器功能，对患者预后造成严重不良影响。因此，临床应充分重视心脏外科围术期高血压，积极采取相关措施加以控制。
在心脏外科围术期的降压方案选择上，需要结合患者情况、手术类型、药物作用机制等多个方面进行综合考量，并优先选择对心脏功能影响小的静脉降压药物，如钙通道拮抗剂（尼卡地平）等。降压治疗期间，则需密切监测患者血压，避免血压波动过大；同时，也应关注患者的颅内压和脑灌注压情况，以避免围术期间发生脑损伤。整体而言，心脏外科围术期的血压管理仍需遵循个体化原则，将血压稳定控制在理想水平，从而有效预防心血管病事件、合并症和靶器官损害。
参考文献：
[1] 中国心脏重症专家委员会，北京高血压防治协会. 心脏重症相关高血压管理专家共识. 中华医学杂志，2019，99(13):965-970. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.13.002
[2] 朱广军,李宇光.尼卡地平在体外循环手术的脑保护效果研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(01):124-126.
[3] 李双利,李艳,李汝泓.尼卡地平(Nicar)在体外循环中对心和脑的作用[J].承德医学院学报,2006,(03):294-296.DOI:10.15921/j.cnki.cyxb.2006.03.045.
[4] 中国医师协会心脏重症专业委员会,中国医药教育协会重症医学专业委员会,中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组,等.心脏重症围手术期脑损伤中西医结合诊治专家共识[J].解放军医学杂志,2023,48(05):489-500.
[5] 成人非心脏手术围术期血压评估与管理指南[J].中华保健医学杂志,2023,25(02):121-128.
[6] Saugel B, Fletcher N, Gan TJ, Grocott MPW, Myles PS, Sessler DI; PeriOperative Quality Initiative XI (POQI XI) Workgroup Members. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management. Br J Anaesth. 2024 Aug;133(2):264-276. doi: 10.1016/j.bja.2024.04.046. Epub 2024 Jun 4. PMID: 38839472; PMCID: PMC11282474.
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