以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。在ASCVD事件发生之前，通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施可以有效延缓或避免临床事件的发生。血脂异常是ASCVD的重要危险因素，规范血脂异常的筛查、诊断和治疗，提升公众对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率，是ASCVD一级预防的核心策略[1]。本期大咖访谈我们特邀首都医科大学附属北京友谊医院 黄榕翀教授，结合临床实践分享ASCVD一级预防中血脂管理的宝贵经验，为广大临床医生提供借鉴与参考。
ASCVD一级预防为什么要重视血脂管理？
黄榕翀教授：与临床所熟知的ASCVD二级预防不同，ASCVD一级预防是指，在心血管疾病发生之前，通过生活方式干预和危险因素防控等方式有效控制疾病发生发展，从而降低ASCVD及其相关心脑血管事件（如心源性猝死、脑梗死等）的发病率。
ASCVD是多个危险因素共同作用的结果，包括血脂异常、高血压、高血糖、吸烟、肥胖等。其中，血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，不仅是ASCVD的致病性危险因素，还与高血压、肥胖等其他危险因素密切相关。
根据《中国心血管健康与疾病报告2023》公布的最新数据来看，我国心血管疾病患病率和死亡率仍处于持续上升阶段，CVD总疾病负担绝对值呈增长态势[2]。与此同时，我国成人血脂异常患病率一直维持在较高水平，≥18岁成人血脂异常总患病率达35.6%，但公众或ASCVD患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，调查显示，在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%[1]。因此，面对我国持续增长的ASCVD疾病负担，加强血脂管理刻不容缓。
对于ASCVD一级预防人群，需要检测哪些指标以评估个体ASCVD风险？血脂降低目标是否一致？
黄榕翀教授：在常用血脂指标中，LDL-C通常被作为首要治疗靶点。同时，其他血脂指标，如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白a［Lp(a)］、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）等，也可用于指导血脂管理。此外，对于部分TG升高的患者，单纯使用LDL-C会低估ASCVD风险，非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）代表的所有致动脉粥样硬化颗粒预测ASCVD风险更可靠，可替代或联合LDL-C作为风险评估指标或干预靶点[1, 3]。
ASCVD风险不同人群的降脂目标值存在差异。考虑到LDL-C的下限暂不明确，以及药物治疗成本和潜在不良反应，临床仍需根据患者的ASCVD基线风险制定降脂目标。一般来说，ASCVD风险越高，降脂治疗的绝对获益越大，且LDL-C降得越低、持续时间越长，ASCVD风险降低越多。需注意的是，75岁以上的老年人群一级预防的降脂治疗证据不充分，目前国内外指南均未对其降脂目标作特别推荐，期待未来能有更多临床数据填补该领域的空缺。
ASCVD一级预防中，为达到降脂目标，如何选择降脂药物？
黄榕翀教授：对于绝大多数ASCVD一级预防人群，临床均可选择以口服降胆固醇药物为主的血脂管理方案。根据机制，常见降胆固醇药物可分为抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的胆固醇吸收抑制剂，以及抑制LDL受体降解的PCSK9抑制剂等。
降脂药物既可单独使用，也可联合使用，整体治疗目标应是在确保安全性的前提下实现LDL-C达标。目前国内指南[3]建议，应先向ASCVD一级预防人群推荐健康生活方式，连续干预3个月不能降脂达标时，应考虑以中等强度他汀类药物启动降脂治疗。此外，LDL-C>4.9mmol/L的患者通常合并有其他心血管病危险因素，需进行病史询问，并同期管理其他危险因素。若仍未能降脂达标，则可考虑联合应用其他降脂药物。部分不能耐受他汀类药物治疗的患者，ASCVD中高危患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂，高危患者可考虑使用PCSK9抑制剂。
如何评价他汀类药物在ASCVD一级预防中的地位和意义？
黄榕翀教授：所有降脂药物中，他汀类药物用于ASCVD一级预防的循证证据最为充分。大量研究证实，他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL‐C降低越多，其风险降低越多。在40~75岁无心血管病史，有≥1种危险因素，且预计心血管病10年风险7.5%～10.0%的人群中，使用他汀类药物进行一级预防至少具有一定的净获益[4]。
除此之外，他汀类药物有稳定斑块的作用，能减少炎症细胞在斑块形成过程中的聚集，还可以通过增加血管内皮一氧化氮合酶（eNOS）的浓度及活性来减少内皮细胞的损伤及凋亡，从而起到多方位的血管保护作用[5]。
基于他汀类药物较好的药效动力学、药物经济学，国内外多部指南均对该类药物在ASCVD血脂异常药物治疗的基石地位予以肯定。总的来说，他汀类药物的应用在ASCVD一级预防中具有积极意义。
≥75岁老年人如何进行ASCVD一级预防？
《中国血脂管理指南（2023年）》[3]指出，对于≥75岁ASCVD高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防。如75岁以前具有一级预防的指征并已使用他汀类药物，在年龄≥75岁后视共病、营养状态和不良反应等情况继续或减量使用他汀类药物[6]。药物选择方面，在调脂治疗达标的基础上，可首选亲水性他汀类药物，如普伐他汀，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。
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总 结
ASCVD一级预防的关键在于生活方式改善和危险因素控制。血脂异常是ASCVD的致病性危险因素之一，临床应充分重视血脂管理在ASCVD一级预防中的重要性。通常情况下，LDL-C可作为血脂管理的首要干预靶点，并根据ASCVD总体风险分层，选择合适的降脂目标范围。
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(03):221-255.
[2] 刘明波,何新叶,杨晓红,等.《中国心血管健康与疾病报告2023》要点解读[J/OL].中国全科医学,1-19 [2024-10-09]. http://106.52.93.171:8085/kcms/detail/13.1222.r.20240810.1437.002.html.
[3] 中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等. 中国心血管病一级预防指南基层版[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(04):343-363.
[4] 陈志鹏,滕忠照,乔彤. 他汀类药物用于动脉粥样硬化一级预防的讨论[J]. 中国血管外科杂志(电子版),2020,12(01):66-69.
[5] 史威力，李明艳，段红艳. 《他汀类药物用于成年人心血管疾病的一级预防：美国预防临床服务指南工作组推荐声明》解读[J]. 中国全科医学,2024,27(12):1405-1412.
[6] 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. ≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识[J]. 中国心血管杂志,2020,25(03):201-209
