老年男性患者，主诉“反复胸闷气促伴双下肢水肿4年余，加重1月”，于前日猝然跌倒，遂至医院就诊。患者入院后，经检查发现肌红蛋白升高，提示可能存在心肌损伤；同时，患者有高血压、冠心病、房颤和卒中病史，曾接受经皮冠脉介入治疗和永久起搏器植入，经综合评估诊断为充血性心力衰竭。此外，生化检查结果显示，该患者还存在血脂水平升高、肝和肾功能损伤。
对于此类情况复杂的高龄患者，应如何进行综合管理？
为了更好地通过真实案例，启发临床医生拓宽诊疗思路，促进理论知识与临床实践的深度融合，我们特别邀请到复旦大学附属华东医院 史凯蕾教授、上海市普陀区中心医院 郑红芳教授、上海市胸科医院 戴锦杰教授，基于该名患者的治疗管理分享心得体会。
病史梳理
（2）电解质检查：钾离子：4.9 mmol/L；钠离子：141 mmol/L；氯离子：105 mmol/L；钙离子：2.2 mmol/L；磷离子：1.39 mmol/L；镁离子：1.01 mmol/L↑。
（5）血脂检查：甘油三酯：1.8 mmol/L↑；总胆固醇：4.16 mmol/L；低密度脂蛋白：2.3 mmol/L；高密度脂蛋白：1.65 mmol/L↓。
初步诊断
治疗经过
治疗方案：入院后予以休息，必要时吸氧，并予以药物治疗
入院时药物治疗方案：
经药物治疗后，患者病情得到良好控制，症状体征稳定，无明显头晕头痛，睡眠尚可，饮食尚可。体格检查显示，血压118/72 mmHg，唇无发绀，双侧颈静脉未见明显充盈；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率62次/分，律尚齐；腹软，无明显压痛，双下肢压迹（-）。经上级医师查房，予以出院。
出院后药物治疗方案：
(1)普伐他汀钠片40 mg qn；
(2)单硝酸异山梨酯po qd；
(3)富马酸比索洛尔po qd；
(4)硫酸氯吡格雷25 mg 3粒qd；
(5)沙库巴曲缬沙坦钠100 mg qd。
出院后随访：
(1) 低盐低脂清淡饮食，心内科门诊随访，按时服药；
诊疗心得
为改善我国血脂异常管控现状，《中国血脂管理指南（2023年）》[2]提出了完善的全生命周期血脂管理方案，且管理方案涵盖各类特殊人群（包括高血压、糖尿病、慢性肾病、脑卒中、妊娠、儿童、高龄老年人及家族性高胆固醇血症等）。
需强调的是，特殊人群的血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定特殊性，应采取更为个体化的血脂管理策略。对于老年患者，需要综合考虑患者对药物耐受性、合并用药情况，以及药物的获益与不良反应，制定合理的治疗方案，并选择相对更为安全的降脂药物。其中，普伐他汀是天然水溶性他汀，可通过主动转运进入细胞和组织，相较于脂溶性他汀，不易于进入肌肉神经等非肝细胞，对肝脏、肌肉、神经产生副作用的风险较低。
普伐他汀在亚洲人群血脂管理中的临床效用已得到了充分验证。WOSCOPS研究是首个评估他汀类药物用于ASCVD一级预防的临床试验，其结果显示，与安慰剂组相比，普伐他汀40 mg可使明确冠脉事件发生率降低31%、心血管死亡率降低32%、全因死亡率降低22%[4]。另一项2006年发表于Lancet的MEGA一级预防研究同样表明，普伐他汀+饮食干预相较于单独饮食干预，可为亚洲ASCVD中低危人群带来十分肯定的心血管获益[5]。而APPROACH-J一级预防研究则进一步验证了普伐他汀为亚洲CVD高危患者带来的显著心血管获益，结果显示，患者接受普伐他汀治疗后，LDL-C水平从基线的135.4 mg/dL降低至119.5 mg/dL，且所有心血管疾病发生率均随LDL-C水平降低而呈线性降低[6]。
针对高龄的ASCVD高危患者，也可以使用普伐他汀进行降脂治疗。PROSPER研究显示，普伐他汀40 mg组较安慰剂组显著降低心血管事件发生率15%[2]，为≥75岁老年人群他汀类药物一级预防提供了部分证据。
讨论环节
对于该患者的诊疗，史凯蕾教授、戴锦杰教授也展开了热烈的讨论，并分享了个人的临床实践经验及见解。
戴锦杰教授：
该名患者是临床中较为典型的超高龄血脂异常患者。此类患者合并症较多，需要根据个体情况谨慎调整降脂方案，以避免药物间相互作用造成二次损害。目前，我国降脂达标率较低，可能与患者依从性不佳或对药物副作用存在担忧的情况相关。与高强度他汀相比，中等强度他汀类药物及联合治疗可为亚洲人群带来更有效且安全的降脂效果，可作为初始降脂方案。值得一提的是，普伐他汀在真实患者中的临床表现较好、安全性佳，其应用于亚洲人群的循证证据也较为充足。对于该名超高龄患者而言，普伐他汀可能是较好的选择，可在保障降脂效果的同时，降低不良反应风险。
史凯蕾教授：
高龄患者的个体差异极大，合并症较多，且可能伴有多脏器功能衰竭，降脂治疗期间，应充分重视其安全性。尤其是对于预期寿命不长或ASCVD 10年风险较低的患者，是否需要将LDL-C控制在偏低水平以及强化降脂治疗的必要性均有待商榷，需要构建针对该人群的ASCVD风险评估模型，以指导临床开展血脂管理。同时，虽然PROSPER研究为他汀类药物用于该人群的血脂管理提供了一定循证依据，但高龄患者降脂治疗的循证证据仍相对较少。临床仍需在降脂获益和风险之间寻求平衡，为高龄患者制定个体化的降脂方案。
参考文献：
[1]中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].心脑血管病防治,2022,22(04):20-36+40.
[2]王增武,刘静,李建军,等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.
[3]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(04)：280-286. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20200121-00036
[4]Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ; West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. 1995. Atheroscler Suppl. 2004 Oct;5(3):91-7. doi: 10.1016/j.atherosclerosissup.2004.08.029. PMID: 15531281.
[5]Nakamura H, Arakawa K, Itakura H, Kitabatake A, Goto Y, Toyota T, Nakaya N, Nishimoto S, Muranaka M, Yamamoto A, Mizuno K, Ohashi Y; MEGA Study Group. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1155-63. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69472-5. PMID: 17011942.
[6]Daida H, Teramoto T, Kitagawa Y, Matsushita Y, Sugihara M. The relationship between low-density lipoprotein cholesterol levels and the incidence of cardiovascular disease in high-risk patients treated with pravastatin: main results of the APPROACH-J study. Int Heart J. 2014;55(1):39-47. doi: 10.1536/ihj.13-002. Epub 2014 Jan 27. Erratum in: Int Heart J. 2014;55(2):184. PMID: 24463915.
