警惕！急性蛛网膜下腔出血伴严重高血压，该如何破解危局？

健康 2024-10-29 17:31 上海

颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血是神经外科的常见危重病，致死率和致残率均较高，其临床诊治可涉及神经内科、神经外科及重症科等多个科室^[1]。高血压是动脉瘤破裂的主要风险原因之一，且可致发病后动脉瘤二次破裂，对患者预后造成严重不良影响^[1]。

那么，当颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血合并高血压时，该如何急诊处理，以保障患者生存和预后？

病例分享

蛛网膜下腔出血伴严重高血压一例

病例情况

基本信息：中年女性。

主诉：意识障碍12小时。

现病史：患者12小时前被家属发现呼唤无反应，送至当地医院后，经头颅CT检查发现为蛛网膜下腔出血，为寻求进一步救治而转至我院急诊科，并以“蛛网膜下腔出血”为诊断收入我院。入院时，患者意识昏睡，未进食水，出现尿失禁，无便失禁。

既往史：高血压病史4年，最高200/120 mmHg，未规律服药，血压控制欠佳。

诊断经过

体格检查：血压198/110 mmHg，心率120次/分。昏睡，强刺激可唤醒，唤醒后患者能发出语声，但无法理解言语。双侧瞳孔3.0 mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力0级，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力0级。GCS评分E3V2M3，Hunt-Hess分级Ⅳ级，Fisher分级Ⅳ级。

影像学检查：

(1) 心电图：窦性心律不齐。

图1. 心电图评估结果

(2) 胸部CT：双侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不良，双肺少量渗出、炎症；气管内少许痰栓；左侧第6肋骨折。

（3）头颈联合CTA：双侧基底节区脑出血；第四脑室、鞍上池内积血，蛛网膜下腔出血；左侧锁骨下静脉及左侧椎间孔内明显密度增高伴伪影，穿刺造影？；左侧颈内动脉颅内段膨大，考虑动脉瘤；双侧颈总动脉多发钙化斑块；左侧椎动脉较对侧纤细；双侧大脑前、中、后动脉及椎基底动脉狭窄。

图2. 头颈联合CTA评估结果

诊断结果：（1）颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血；（2）多发大脑动脉狭窄；（3）高血压病3级；（4）肺炎；（5）胸腔积液。

治疗经过

治疗方案：急诊全麻下行颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞+腰大池引流术。

围术期管理：

（1）围术期降压，尼卡地平0.5-6 μg/kg/min静脉泵入，目标收缩压140 mmHg；

（2）术后给予补液、镇痛、抗炎及营养神经等治疗；

（3）术后雾化排痰等预防卧床并发症；

（4）营养支持、肢体康复训练等。

预后转归：经综合治疗后，患者症状明显好转，复查头颅CT显示出血完全吸收，无明显高密度影，取得良好预后结果。

专家见解

稳定生命体征，为手术治疗创造更多有利条件

为更好地凝缩病例精华，开拓临床思维，促进临床诊疗能力的提升，我们邀请了大量临床一线医生，深入分析该病例的诊断要点、治疗方案，并重点分享其对于此类疾病的救治经验与心得体会。现将部分精彩观点总结如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！

快速诊断、明确病因，指导治疗方案的制定

蛛网膜下腔出血往往起病急骤，临床需要结合患者症状和影像学评估手段迅速作出诊断并明确病因，以便于采取针对性的治疗策略。该名患者发病紧急，病情危重，结合相应检查结果，考虑患者为颅内动脉瘤所致广泛性蛛网膜下腔出血，从而意识障碍。诊断明确后，应尽早开展病因治疗，但应注意的是，需以“患者个体”为中心，而非“为治病而治病”，从整体角度出发，确保患者得到全面治疗。

维持基本生命体征有助于降低手术风险

患者既往有高血压病史，且控制不佳，为动脉瘤破裂相关风险因素。同时，考虑到患者入院时基础状态欠佳，伴有多种基础疾病，如高血压、电解质紊乱、贫血、低血小板症、凝血异常等，应优先维持生命体征稳定，以提高救治成功率，保障患者生存。降压治疗上，可优先选择钙通道拮抗剂（如尼卡地平）等静脉降压药物，以实现平稳且快速的血压控制。

尼卡地平作为一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对血管平滑肌有较高的选择性，可通过扩张血管，降低周围血管阻力，从而降低血压；同时，尼卡地平在降压的同时，还能改善脑、心脏、肾等重要脏器的组织灌注，现已是临床治疗急性卒中合并高血压等危重症患者的常见用药。另外，还应保持呼吸道通畅，必要时气管插管；予以镇静、镇痛药物，甘露醇脱水，尼莫地平抗血管痉挛，抗纤溶治疗，补钾对症治疗，输血纠正贫血，输血小板改善血凝等。

尽早开展病因治疗，防止动脉瘤再次破裂

对于颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血，如出血量较小、病情稳定的患者，保守治疗是主要选择，包括脱水降颅内压、血压控制、防治并发症等；如出血量较大、病情危重的患者，及时的手术治疗是挽救生命的关键，尤其是在出血后24小时内进行手术，有助于防止动脉瘤再次破裂、清除血肿，从而降低患者死亡风险。

考虑到该名患者为左侧颈内动脉C6段动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，应在排除禁忌证的前提下，积极开展手术处理，可选择的术式包括：全脑血管造影术+动脉瘤支架辅助栓塞术+脑室钻孔引流术，开颅动脉瘤夹闭术+脑室钻孔引流术，或介入动脉瘤栓塞术+机器人辅助下立体定向血肿清除术等。

围术期综合管理，保障患者长远期预后和生活质量

蛛网膜下腔出血术后，患者应转至神经重症监护室监测生命体征，并积极予以内环境紊乱纠正、感染预防、血压控制、减轻脑水肿、抗血管痉挛、营养支持等综合管理。鉴于患者存在贫血、血小板减少等合并症，待病情稳定后，应请相关科室协助诊治，寻找其发病原因，并针对病因积极治疗。此外，还需针对患者及其家属进行心理支持和康复指导，帮助患者尽早恢复、回归社会。

总结

颅内动脉瘤所致蛛网膜下腔出血是严重威胁患者生命健康的疾病，因发病急、病情严重、致死率和致残率高，给家庭和社会带来沉重负担。对于此类患者的急诊救治，需积极维持生命体征和内环境的稳定，并尽快通过影像学手段明确其病因、制定合适的治疗方案。为避免动脉瘤二次破裂引发严重不良后果，应充分重视血压、颅内压控制；如患者出血量较大、病情较重，还应行急诊手术治疗，从而保障患者生存和预后。

整体而言，蛛网膜下腔出血的治疗需要综合考虑患者的具体情况，生命体征监测与维持、早期手术治疗、术后护理及综合管理等措施均是提高最终治疗效果的关键所在。

END

声明：本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放！

参考文献：

[1]徐跃峤,石广志,魏俊吉,等.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)[J].中国脑血管病杂志,2023,20(02):126-145.

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