患者简介
基本信息
现病史
既往史
体格检查
影像学检查
图2. 肺部CT检查结果
诊断结果
蛛网膜下腔出血；
右侧后颅窝动静脉畸形考虑动静脉瘘。
治疗经过
患者发病次日，于全脑血管造影术中发现，右侧小脑上动脉远端增粗与小脑皮质层静脉吻合。为患者行全麻下动静脉瘘栓塞术，术中考虑脑干梗塞，返回神经重症监护室。
图3. 动静脉瘘栓塞术术中影像
术后第5天，患者突然出现面部青紫、无自主呼吸，气管切开部见血性液体流出，血氧饱和度持续下降。经抢救后，患者病情好转，嗜睡，可遵医嘱活动，双侧瞳孔等大，直径2.0 mm，对光反射迟钝。双下肺呼吸弱。体温39℃，心率145次/分，血压190/130 mmHg，血氧饱和度46%。当日肺部床旁X线示双肺纹理模糊、左肺部透过度降低。
图5. 肺部床旁X线评估结果
图7. 复查头颅CT结果
精选观点
患者诊断
蛛网膜下腔出血； 高血压（极高危）； 冠脉钙化病变。
治疗方案
（1）诊断和评估：
b. 辅助检查：若头颅CT结果阴性，可采用腰椎穿刺以辅助诊断。此外，也可行脑血管造影（DSA），以辅助评估有无动脉瘤，或查找有无动静脉瘘、静脉血栓、动脉炎脑炎等原因进行病因治疗。
（2）急诊处理：
（3）介入和外科手术治疗：
c. 外科手术：对于出血较大或动脉瘤位置不适合介入治疗的患者，应由神经外科医师评估手术指征，明确是否需要进行开颅夹闭动脉瘤等手术。此外，还可通过脑室穿刺引流术或腰椎穿刺放出血性脑脊液，以减轻颅内压。
（4）围术期管理：
诊疗心得
（1）早期识别和快速诊断：
（2）严密监控颅内压与血压：
SAH患者易出现颅内压升高和血压波动。该类患者的血压管理尤为关键，需要精准控制血压，避免血压过高或波动过大引发颅内再出血，同时也需要避免血压过低导致脑灌注不足。尼卡地平是一种钙通道拮抗剂，具有快速平稳降压的效果，可用于动脉瘤性SAH患者的降压治疗，并根据患者具体情况进行个体化的剂量调整。同时，还可以选择其他降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂等。此外，还应密切监测颅内压变化，及时予以降颅压措施，以预防继发性脑损伤。
（3）多学科协作制定个体化方案：
急性脑血管病通常需要多学科团队协作，包括神经内科、神经外科、重症监护、影像科和康复科等科室。多学科团队能够从多个角度进行全面考虑，为患者制定最合适的治疗方案。对于动脉瘤性SAH患者，手术术式的选择需结合动脉瘤位置、大小以及患者的基础情况进行综合衡量。团队合作和规范化治疗流程可以明显改善患者预后。
（4）重视基础疾病管理和并发症预防：
对于有高血压、糖尿病病史的SAH患者，在急性期治疗后，需加强对基础疾病的长期管理，以降低卒中复发风险；同时，也应教育患者养成良好的生活方式，如戒烟限酒、控制体重等，以预防其他血管事件。脑血管痉挛是SAH的常见并发症之一，其他并发症还有脑积水、癫痫、肺部感染等，且多发于高龄患者。早期介入、密切监测、及时处理SAH并发症，可以避免病情进一步恶化，改善患者生存质量。
END
