血压骤然升高时,这些措施是维持组织灌注、保护器官功能的关键!

健康   2024-10-22 17:32   上海  

高血压急症(HE)是一组以急性血压升高,伴有靶器官损伤或原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。欧洲高血压学会(ESH)于2023年发布的《动脉高血压管理指南》[1]基于最新研究证据,对于高血压急症的诊断、治疗和用药等多个方面形成了最新推荐意见,也为我国高血压急症的临床实践提供了借鉴与参考。该指南认为[1]

  • 高血压急症早期治疗原则是减少血压过高对靶器官的持续损伤,同时避免降压过快导致脏器灌注不足,积极寻找血压升高的诱因并尽快纠正;
  • 所有高血压急症都应当给予起效快、可控性强的静脉降压药物,根据不同疾病的特点单用一种或者联合使用静脉降压药物进行快速而又平稳地降压,最终达到目标血压;
  • 二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DHP-CCBs)很少或没有禁忌症,且不会干扰继发性高血压的诊断检查,建议作为未经治疗的高血压急症患者的首选。

那么,对于2023年ESH《动脉高血压管理指南》中的高血压急症相关内容,各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会?


01

如何评估高血压急症的严重程度?如何评估高血压患者的靶器官损害情况


高血压急症是指血压升高(通常≥180/120 mmHg),并伴有急性靶器官损伤。血压绝对值和升高速度虽为诊断高血压急症的重要指标,但不能完全决定疾病严重程度,关键在于患者的临床表现以及有无急性靶器官损伤(心脏、脑部、肾脏、眼部、血管等)。若患者存在头痛、恶心呕吐、视物模糊等症状,往往意味着高血压急症较为严重;若患者已经昏迷或抽搐,则说明情况十分危急。

不同靶器官损伤可采取针对性的诊断手段:
(1)心脏:可通过心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查来评估是否有心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭等。例如,心电图出现ST段改变、心肌酶谱升高可能提示心肌受损;心脏超声显示心脏结构和功能异常也能反映心脏受累情况。
(2)脑部:可通过神经系统检查、头颅CT或MRI等评估。头痛、呕吐、肢体无力、言语不清等症状可能提示脑部受损;经头颅多普勒超声检查(TCD)可用于鉴别诊断脑动脉粥样硬化;头颅CT或MRI可用于鉴别诊断脑梗死、脑出血。
(3)肾脏:可通过肾功能指标进行评估,如血肌酐、尿素氮、尿常规等。血肌酐和尿素氮升高、肾小球滤过率下降,均表明患者可能存在肾功能受损。
(4)眼部:可观察视网膜病变情况,如视网膜出血、视神经乳头水肿等情况。
(5)血管:可通过血管超声、血管CTA或MRI进行诊断。
另外,还可通过临床病史和体格检查,了解患者是否存在基础疾病或加重病情的风险因素,如糖尿病、慢性肾病、冠心病等。


02

高血压急症的总体治疗原则是什么?您在制定治疗策略时会考虑哪些因素


高血压急症的总体治疗原则是及时降低血压,同时避免血压下降过快、幅度过大而导致重要器官灌注不足。一般可通过静脉给药,以确保快速起效。通常建议在数个小时内将血压降低20%-25%,而非立即恢复到正常水平,以避免血压骤降导致器官低灌注。待达到第一步降压目标后,在后续2-6小时内,应放慢降压速度进行控制性降压:

在制定治疗策略时,需综合考虑以下因素:(1)患者原始血压水平和临床症状;(2)靶器官损害类型和程度;(3)患者年龄、性别、基础疾病、既往用药史等个体差异;(4)降压药物的起效速度、持续时间、不良反应以及对心率、心输出量和脑血流量的影响。

需强调的是,在降压过程中,应密切监测生命体征,包括血压、心率、呼吸、意识等,并保护重要脏器功能。


03

不同类型高血压急症如何选择降压药物


基于靶器官保护的降压原则,不同类型的高血压急症需选择不同的静脉降压药物:
(1)急性冠脉综合征:可选用硝酸甘油、β受体阻滞剂等改善心肌缺血的药物,以快速降低血压并减轻心脏负担。但不推荐使用硝普钠,因其可能引起冠脉窃血。
(2)急性心力衰竭:可使用血管扩张剂(如硝普钠或硝酸甘油)以扩张血管、减轻心脏前后负担,或ACEI类药物减轻心脏压力。
(3)急性缺血性卒中:一般建议谨慎降压,可在血压过高时选择拉贝洛尔、尼卡地平等对脑血管影响较小的药物。
(4)急性出血性脑卒中:可优先选择拉贝洛尔、尼卡地平等药物,并避免血压过低导致脑灌注不足。
(5)主动脉夹层:可选择拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠等药物,以降低心肌收缩力和心率,减少主动脉壁切应力,从而防止夹层进一步撕裂。
(6)急性肾功能衰竭:可使用对肾脏相对安全的降压药物,如钙通道阻滞剂(尼卡地平)和短效ACEI,同时监测肾功能。
(7)高血压脑病:可使用尼卡地平以实现有效降压,且该药物在降压过程中能较好地维持脑灌注。此外,还可选择拉贝洛尔、硝普钠等药物。
(8)嗜铬细胞瘤危象:可选择酚妥拉明、硝普钠等。酚妥拉明能阻断α受体,对嗜铬细胞瘤引起的高血压效果较好。硝普钠可迅速降低血压、缓解症状。
(9)子痫前期及子痫:可使用硫酸镁、拉贝洛尔、硝苯地平缓释片等。硫酸镁可预防和控制子痫发作,拉贝洛尔和硝苯地平缓释片可降低血压,同时对母婴安全性相对较高。
整体而言,不同类型高血压急症有不同的病理机制,选择降压药物时要充分考虑靶器官损伤、血压水平以及患者整体情况。临床常用降压药物包括拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔等,需根据高血压急症类型和治疗目标进行合理选择,且应采取逐步降压,以避免重要脏器组织灌注不足和进一步损害。


04

高血压急症患者病情稳定后,为预防复发、降低患者心血管疾病和肾脏疾病风险,还需要采取哪些措施


待患者病情稳定后,还需采取一系列综合管理措施,在维持血压长期稳定的同时,避免靶器官进一步损害和降低高血压急症复发风险。具体包括:
(1)长期血压控制和监测:在发病急性期后,需要逐渐从静脉降压药物过渡到口服降压药物的长期治疗。临床需根据基础疾病和靶器官情况,选择合适的降压药物和长期降压目标。通常建议将血压控制在140/90 mmHg以下,若患者存在其他合并症,需进行个体化调整。同时,患者需接受持续血压监测,并反馈给临床医师,以助于及时发现血压波动,调整血压控制方案。
(2)生活方式干预:推荐高血压患者采用“DASH”饮食,即富含蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品,控制钠盐摄入(每日少于2-3克),适量摄入蛋白质和纤维素。同时,建议高血压患者进行适度的有氧运动,并注意体重管理,将BMI控制在正常范围。如患者有吸烟或过度饮酒习惯,应告知其戒烟限酒的重要性,以实现更好的血压管理。
(3)合并症和危险因素控制:高血压患者常伴有糖尿病、高脂血症、心血管疾病等其他疾病。在积极血压控制的基础上,应对相关危险因素进行针对性管理,如他汀类药物降脂、抗血小板药物预防血栓形成等。
(4)定期随访和评估:在发病急性期后,临床医师需对患者进行定期随访和评估,以保障治疗疗效和安全性。随访频率可根据患者病情严重程度而定,通常可在起始数周内更为频繁,随后可逐步延长至每3-6个月复查一次。随访时,应重点评估患者的靶器官功能,如心脏、脑部、眼部、肾脏等。
(5)患者教育和自我管理:临床医师需告知患者高血压的危害、药物的合理使用和副作用管理,以确保其认识到长期血压控制的重要性,提高其治疗依从性;同时,需告知患者可能导致血压升高的因素,如情绪紧张、剧烈体力活动等,做好自我管理。此外,临床医师应教会患者识别高血压急症的早期症状,并告知其及家属在急性发作时应如何处理和就医。



END

参考文献:
[1] Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub 2023 Sep 26. Erratum in: J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):194. doi: 10.1097/HJH.0000000000003621. PMID: 37345492.


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