中青年男性患者，同时患有高血压、糖尿病、痛风等基础疾病。1月前反复活动后出现胸闷不适，咯粉红色泡沫样痰，考虑冠心病。入院检查LDL-C 3.89 mmol/L，腹部B超示脂肪肝，冠脉造影示三支病变，初步诊断为不稳定型心绞痛，给予冠脉介入治疗。
对于此类患者，如何在降脂和保护肝功能之间找到平衡点？
为了更好地提炼病例精华，启发临床医生拓宽诊疗思路，促进理论知识与临床实践的深度融合，我们特别邀请到上海交通大学医学院附属新华医院 陆秋芬教授、上海交通大学医学院附属松江医院 任淑红教授、上海交通大学医学院附属新华医院 张燚教授，基于该名患者的治疗管理分享心得体会。
病史梳理
基本信息：患者，男，49岁。
主诉：反复胸闷不适1月。
现病史：患者于入院1月前反复出现活动后胸闷不适，每次发作2～10分钟，偶有胸痛，伴心悸、冷汗、头晕、头痛，休息后可缓解。咯粉红色泡沫样痰。查心电图提示窦性心律，ST-T变化，考虑冠心病、不稳定型心绞痛入院。
既往史：发现血压升高2月，最高血压180/120 mmHg，目前服用厄贝沙坦、尼群洛尔，血压控制尚可；发现糖尿病2周，口服西格列汀二甲双胍缓释片、达格列净片，血糖控制一般。痛风7年余，近期口服非布司他。
个人史：吸烟20年，每天1包，目前已戒烟。否认饮酒史。
家族史：父亲患有高血压。
体格检查：血压137/77 mmHg。脉搏72次/分。
实验室检查：
空腹葡萄糖：7.07 mmol/L。
血脂：血清总胆固醇 5.83 mmol/L，甘油三酯 2.53 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.95 mmol/L ↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.89 mmol/L。
肝功能：谷丙转氨酶 108 U/L，谷草转氨酶 92 U/L。
心梗三项：肌红蛋白 35.00 ng/mL，CK-MB(mass) 0.4 ng/mL，肌钙蛋白I <0.012 ng/mL。
NT-proBNP ：362.66 pg/mL ↑。
肾功能：尿素氮 9.0 mmol/L ↑，肌酐 78.4 μmol/L，尿酸 326.30 μmol/L。
心电图检查：窦性心律；ST：V4 V5水平型压低0.5mm。
图1. 入院心电图检查结果
腹部B超：脂肪肝。
心超：左心房增大，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。
初步诊断
不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病；
高血压病3级（极高危）；
2型糖尿病；
痛风；
脂肪肝。
治疗经过
治疗方案：冠脉造影+PCI术
术前用药：替格瑞洛片 1片bid；美托洛尔缓释片 47.5 mg qd；阿司匹林 100 mg qd；厄贝沙坦 150 mg qd；尼群洛尔 1片 qd；西格列汀二甲双胍缓释片 1片qd；达格列净片 10 mg qd；非布司他 1片 qd；阿托伐他汀 20 mg qn。
冠脉造影：RCA：近中段40%狭窄，PL中段99%狭窄；LAD：开口下99%狭窄；LCX：不稳定斑块伴90%狭窄。
图2. 术前冠脉造影
介入策略：处理罪犯血管LAD，同时处理LCX，择期干预RCA。于LAD植入3.5*33mm支架；于LCX植入3.0*36mm支架。
图3. 第一次PCI术中冠脉造影
治疗效果
冠脉造影：LAD、LCX均未见明显残余狭窄。
图4. 第一次PCI术后冠脉造影
药物调整
考虑患者存在脂肪肝引起的肝酶升高，但肝酶AST和ALT水平升高均未超过3倍ULN，且患者严重冠心病、三支病变，RCA仍存在不稳定斑块伴99%狭窄，需要择期处理，故停用阿托伐他汀，改用肝功能影响相对小的普伐他汀，同时使用PCSK9抑制剂联合降脂，另外双环醇保肝治疗，密切监测肝功能情况。
1个月后再行RCA-PCI术
术前心电图：正常。
图5. 第二次术前心电图检查结果
辅助检查：
血脂：血清总胆固醇 3.56 mmol/L，甘油三酯 1.53 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.80 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.05 mmol/L。
肝功能：谷丙转氨酶 46 U/L，谷草转氨酶 51 U/L。
心梗三项：肌红蛋白 10.10 ng/mL，CK-MB(mass) 0.5 ng/mL，肌钙蛋白I 0.003 ng/mL。
表1. 术后1月血脂指标变化
冠脉造影+PCI术：RCA-PL中段99%狭窄，球囊扩张后，植入支架。
图6. 第二次PCI术中冠脉造影
诊疗心得
该病例存在以下特点：
(1) 病情严重合并多重合并症。患者患有多种心血管和代谢性疾病，每种疾病对治疗策略都有重要影响。冠心病与其他代谢性疾病相互作用，导致心血管风险显著增加。脂肪肝合并肝酶升高增加了治疗的复杂性。
(2) 冠脉病变严重。患者的冠状动脉存在多支严重狭窄，LAD和LCX均有90%以上的狭窄，RCA-PL中段也存在99%狭窄。
(3) 肝功能受损。ALT和AST均升高到正常值的2倍，提示肝功能可能受损。这种情况可能与脂肪肝相关。
基于上述病例特点，该病例的治疗存在以下难点：
(1) 如何选择药物？他汀类药物是冠心病患者的重要治疗药物，但可能会加重肝酶异常。如何在降脂和保护肝功能之间找到平衡点，是治疗中的一大挑战。
(2) 如何协调多重疾病管理？患者同时患有多种慢性疾病，药物治疗需要综合考虑每种疾病的需求和相互作用。
(3) 如何管理心脏手术前后的风险？尤其在等待第二次手术期间，如何管理现有的冠脉支架和未处理的严重狭窄是一个关键问题。
面对以上问题，该病例治疗的核心在于：
(1) 个性化药物调整。在降脂药物的选择上，改用肝脏代谢负担较小的普伐他汀是一种合理的选择。结合使用PCSK9抑制剂，能够显著降低LDL-C，同时对肝功能影响较小。
(2) 多学科协作的综合治疗。该病例的治疗需要心内科、内分泌科、肝病科等多学科的密切合作。
(3) 密切监测与动态调整。患者冠脉病变严重，肝功能受损，因此在治疗管理过程中，持续监测肝功能和心血管状态是至关重要的。同时应定期评估药物疗效和副作用，根据患者的动态变化及时调整治疗方案。
该病例证实，合理的药物选择和密切的监测，可以在降脂、保护心脏和肝脏之间找到平衡，达到理想的治疗效果。这种综合的治疗策略在临床实践中具有重要的借鉴意义。
讨论环节
对于该患者的诊疗，陆秋芬教授和任淑红教授也展开了热烈的讨论，并分享了个人的临床实践经验及见解。
陆秋芬教授：
对于此类冠心病合并肝功能异常的患者，需要详细了解其病史，明确肝酶升高的原因，在此基础上制定个体化的降脂治疗方案。
该患者肝酶轻度升高，但无病毒性肝炎、肝硬化的表现，应用他汀降脂治疗是必要的。与脂溶性他汀相比，水溶性他汀（如普伐他汀等）对患者肝功能影响较小，相对更适合此类患者。同时为了实现血脂快速达标，他汀联合PCSK9抑制剂是合理的，能够有效降低心血管事件风险。另外，确保持续的跟踪随访，根据患者的情况及时调整治疗方案，以实践验证治疗策略的有效性，对此类患者而言也是至关重要的。
任淑红教授：
该患者合并代谢综合征，存在轻度肝功能异常，但这不应成为使用他汀类药物的障碍。对于此类患者，应尽早启用他汀类药物进行降脂治疗。但在药物选择方面，个人更倾向于选择双通道代谢的药物，如普伐他汀。同时在他汀类药物的基础上，联合其他机制的降脂药物，能够实现血脂尽快达标。但是对于肝酶升高超过正常值3倍的患者，建议首先选用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂，待肝酶降至正常值3倍以内，再启动他汀治疗。
