老年男性患者，于6年前开始反复出现胸闷，近2周活动时胸闷较前加重，伴胸部隐痛，遂至医院就诊。患者入院后，经冠脉造影发现冠脉内存在多处严重狭窄，予以冠脉支架植入治疗。同时，该患者有6年高血压病史、3年高脂血症病史和5年糖尿病病史，且未规律服用降脂药物。
病史梳理
实验室检查：
影像学检查：
（1）超声心动图：LA：36 mm；VEDD：49 mm；LVEF 63%；室间隔厚度：12 mm。超声诊断：左房增大、室间隔增厚。
初步诊断
治疗经过
治疗方案：因家属拒绝冠脉旁路移植术，遂予以冠脉支架植入治疗
术后治疗方案：
1月后门诊复查
2个月后门诊复查
（1）生化检查：低密度脂蛋白胆固醇：1.86 mmol/L；空腹血糖：6.48 mmol/L；肌酐：60.63 mmol/L。
（2）心肌酶检查：肌酸激酶：235 IU/L↑；肌酸激酶同工酶：4.04 ng/mL。
3个月后门诊复查
诊疗心得
近年间，学术界对ASCVD患者的血脂管理提出了更高要求，国内外多部权威指南将该类患者群体的降脂治疗目标调整为“LDL-C＜55 mg/dL且降幅≥50%”[1-2]。基于此，临床采用更高剂量他汀类药物以促进患者降脂达标。然而，多项研究证实高剂量他汀的用药安全性堪忧[3-4]，且我国多部指南认为中国人群对高剂量他汀的耐受性较差，他汀类药物相关肌肉症状（SAMS）的发生风险相对更高[1, 5]。
药物选择上，与脂溶性他汀相比，水溶性他汀（如普伐他汀）在用药安全性方面更具优势。水溶性他汀对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低，仅选择性作用于肝脏，既有效降低血清胆固醇水平，又预防不良反应发生。其中，普伐他汀作为水溶性他汀的代表性药物之一，其安全性得到了多项研究证实。在WOSCOPS、CARE、LIPID、PROSPER研究中，普伐他汀组与安慰剂组的丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平以及肌酸、肌痛发生率均无显著性差异[6-9]。此外，既往一项Meta分析显示，虽然他汀类药物总体增加转氨酶升高风险，但与其他他汀类药物相比，普伐他汀致转氨酶升高的风险最低[10]。
图2. 多项研究证实，普伐他汀组与安慰剂组的丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平以及肌酸、肌痛发生率均无显著性差异
图4. 我国指南建议优先选择亲水性他汀类药物治疗≥75岁老年患者
当他汀类药物单一治疗的降脂效果不佳时，则应考虑联合治疗[1]，如他汀类药物联合依折麦布。与他汀类药物单一治疗相比，该用药方案可进一步降低LDL-C水平，并降低心血管事件复发风险，为患者带来更多降脂获益[12-13]。
讨论环节
对于该患者的诊疗，张建军教授、沈爱东教授也展开了热烈的讨论，并分享了个人的临床实践经验及见解。
张建军教授：
该名患者为ASCVD超高危患者，需要接受更严格的血脂控制，即LDL-C＜1.4 mmol/L且降幅＞50%。目前，他汀类药物仍是降脂药物治疗的基础用药，在其基础上，可联合使用PCSK9抑制剂或胆固醇吸收抑制剂，甚至三药联合应用，以实现患者降脂达标。需注意的是，在制定降脂方案时，还应充分考虑到患者个体特征，如年龄、合并症等。同时，若患者合并有高血压、高血糖等其他ASCVD危险因素，应予以充分重视，通过全方位的综合管理，以降低患者的ASCVD风险。
沈爱东教授：
过去数十年间，临床多以他汀类药物进行降脂治疗。随着理念转变和降脂目标值的调整，他汀类药物单一治疗难以实现降脂达标，联合降脂方案逐渐成为当前血脂异常干预措施的基本趋势。但应强调的是，他汀类药物仍应是降脂药物治疗的基石。同时，降脂治疗的安全性问题也愈发得到临床重视，如何实现更早、更快、更平稳、更持久的血脂管理极具挑战性，尤其是对于高龄、合并症较多的患者。因此，临床需要在确保降脂达标的前提下，尽可能选择相对安全的降脂药物，如水溶性他汀类药物（普伐他汀等）。
参考文献：
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