文献速递丨戴手套前是否需要进行手卫生？

健康 2024-06-27 19:31 江苏

团队介绍：空军军医大学唐都医院医院感控循证团队

空军军医大学唐都医院疾病预防控制科现有专职人员 16 人，背景专业包括临床医疗、护理、公卫、检验等。

以「传播循证感控理念，培养循证感控人才，推动循证感控实践」为宗旨，行而不缀，深学笃行共成长。

翻译:霍欣欣，审核:许文

导语：

世界卫生组织关于医疗保健中手卫生的指南建议在 5 个关键时刻进行手卫生，并建议在戴手套之前进行手卫生。但临床观察发现部分人员在戴手套前并未进行手卫生，仅在脱手套后进行手卫生。

此外，与戴非无菌手套前进行手卫生相比，直接戴手套的策略似乎会影响医护人员手卫生行为的依从性，此篇文章就直接带手套策略的安全性和可行性展开探讨，可以对临床手套佩戴要求提供一些新的思考。

前言

手卫生是预防感染的基石。当前的指南要求在戴非无菌手套之前要进行手卫生，但缺乏支持这一要求的证据。此外，先前的研究发现，在医疗保健环境中，手卫生依存性只有 40%。

戴手套前进行手卫生的做法可能会延迟护理，并导致手卫生依从性降低，因为医护人员必须等手干后才能戴上手套。如果戴手套前的手卫生能提高护理的安全性，则这种延迟是值得的，但先前的部分研究表明，直接戴非无菌手套与进行手卫生后戴非无菌手套对手套的污染没有差异。

戴手套前是否需要手卫生仍然是一个悬而未决的问题，我们需要新的策略来安全地减少时间并提高这些关键感染预防工作的效率。

方法

该研究于 2016 年 1 月 1 日至 2017 年 11 月 30 日在 4 家学术医疗保健中心的多个临床环境（包括成人重症监护病房 (ICU)、普通儿科病房、急诊科 (ED) 和住院血液透析室）中进行，参与者是向入组研究单位的患者提供护理的医护人员。

研究采取整群随机试验，按病房类型对参与单位进行随机化分层，每个参与单位被分配到常规护理组（戴非无菌手套前进行手卫生）或直接戴手套组（戴非无菌手套前无需进行手卫生）。

考虑到感染预防措施（包括手卫生和手套使用）基线遵守情况的差异，研究者在随机分组之前观察了参与医疗中心所有 33 个可用单位 6 个月的基线率，并对医护人员进行教育，以保证其可以遵守被分配到的策略，之后在研究的最后 12 个月实施了干预措施。

此外，为评估直接戴手套策略的潜在促进因素和障碍，研究者对符合条件单位的医护人员看法进行了有目的的半结构化访谈。

该研究人员使用标准化的手卫生数据收集工具来记录进出接触预防措施室时的手卫生和手套使用情况。每个研究单位每月需要进行最低限度的观察，并使用随机化工具来平衡每个地点的单位顺序和观察时间。研究者使用广义估计方程和非结构化工作相关矩阵来调整聚类，分析使用 R(version 3.5) 完成。

结果

基线特征

研究人员在为期 6 个月的基线期内收集了 4 个参与中心所有 33 个可用单位（20 个 ICU、7 个儿科病房、3 个血液透析单位和 3 个急诊科）的数据（图 1），观察到 4319 名医护人员进入接触预防措施室，在 4319 次手卫生机会中，发生 1522 次手卫生事件（35%；95% CI，33%-37%），范围从急诊科的 8% 到血液透析科的 63%。有 2045 位医护人员（47%；95% CI，45%-50%）直接戴手套而不先进行手卫生。

▲图 1. 试验流程图

干预实施

在实施干预措施期间，13 个单位被随机分配到常规护理组和直接戴手套组（图 1），3790 名医护人员进入接触预防室。直接戴手套组对预期做法的遵守程度高于常规护理组（87% vs 41%；P<0.001）。

直接戴手套组进入接触预防措施房间时手套的使用率也更高（87% vs 67%；P = 0.008)，即使在控制基线手部卫生率之后也是如此（RR = 1.14；95% CI，1.03-1.26）（表 2）。

▼表 2 手卫生和手套使用情况的多变量回归模型

安全性和有效性验证

研究者随机观察了 2383 名进入接触预防室的医护人员，其中 1194 名来自直接戴手套组，1189 名来自常规护理组，研究者在他们进入房间之前对他们的手套进行了细菌取样。

直接戴手套组有 49 个 (4%) 被鉴定出病原体，常规护理组有 28 个 (2%) 被鉴定出病原体（表 3）。在儿科病房，直接戴手套策略对总菌落计数具有保护作用（RR = 0.34；95% CI，0.19-0.63）。

但在急诊科，直接戴手套的病原菌检出率较高（13%），且生物负荷较大（52.8 CFU）。与常规护理组相比，急诊科直接戴手套组中致病菌检出显著更高（RR = 10.18；95% CI，2.31-44.94），总菌落计数也更高（RR = 7.13；95% CI，3.95-12.85）(表 4）。

▼表 3 进入接触防护室时手套上的细菌检测结果

与护士相比，医生的手套细菌污染程度较低（RR＝0.64；95% CI，0.43-0.92），而其他医护人员手套的细菌污染程度较高（RR＝1.33；95% CI，1.02-1.73）。最后一次手卫生事件与采样之间的间隔时间越长，总菌落计数越高，且手套上检测到细菌的频率也高（表４）。

▼表 4 直接戴手套组和常规护理组手套上细菌检测的调整发生率风险比

讨论

手，包括戴手套的手，是医疗保健中病原体传播的最重要因素，导致病原体传播和医疗保健相关感染。多种因素影响手卫生的依从性，先前的研究发现，与直接戴手套相比，戴手套之前进行手卫生需要额外多 32－46 秒，此次研究也发现戴手套前先进行手卫生与手套使用呈负相关。

其次，部分医护人员不认为戴非无菌手套之前进行手卫生是科学上必要的步骤，而仅是一个遵守指南的问题。需要基于证据的策略来帮助医护人员有效地将感染预防措施融入到工作流程中，从而改善实践。

在本研究中，直接戴手套组提高预期行为遵守率并对医护人员手套的使用产生了积极影响，促进医务人员在进入接触预防措施室或通用手套区时更恰当地使用手套。

本研究发现成人 ICU、儿科普通病房和血液透析科直接戴手套策略和常规护理策略在总细菌菌落计数方面没有显著差异。

但在急诊科污染率却很高，尤其是采用直接戴手套策略的科室。分析其原因可能是急诊科的基线总体手卫生率较低。在基线期间，急诊科在戴手套前的手卫生率仅有 8%，与其他科室相比，急诊科在进入和离开接触预防室时的手卫生依从率也较低（进入房间时为 47% vs 78%，离开房间时为 71% vs 87%）。

其次，急诊科的总体手套使用率较低。研究者在急诊科仅观察到 7 例直接戴手套的情况，当手套使用率和接触预防措施的遵守率如此之低时，允许直接戴手套的策略可能对整体实践影响不大。

结论

本篇研究发现执行直接戴手套策略可以提高对预期做法的遵守程度，并增加手套的整体使用率。且在手卫生率较高的地区执行直接戴手套策略与要求戴手套前进行手卫生的策略一样安全。但在进一步的研究完成之前，不应在急诊科或其他手卫生和手套使用遵守率较低的区域使用直接戴手套策略。

文献来源：

Thom KA, Rock C, Robinson GL, Reisinger HS, Baloh J, Li S, Diekema DJ, Herwaldt LA, Johnson JK, Harris AD, Perencevich EN. Direct Gloving vs Hand Hygiene Before Donning Gloves in Adherence to Hospital Infection Control Practices: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2336758. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.36758. PMID: 37883088; PMCID: PMC10603500.

图片来源：

https://www.performancehealth.com/media/wysiwyg/blog/articles/shutterstock_1516896074.jpg

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492392&idx=1&sn=fcb7104eaf6095591e42cf926a3fbbd8

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