案例报道丨英国妇产医院PVL阳性MRSA感染疫情暴发与处置

健康 2024-10-11 19:30 江苏

团队介绍：江苏省中医院感控循证团队

江苏省中医院感染管理办公室现有专职人员10人，背景专业包括临床、护理、公卫等。

将报道医院感染暴发处理相关资讯与案例，欢迎关注。

潘顿-瓦伦丁杀白细胞素（Panton-Valentine leukocidin，PVL）是一种杀白细胞的外毒素，由 lukS 和 lukF 基因编码，能杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，并且可能抑制由线粒体介导的细胞凋亡，PVL 阳性 MRSA 可引起更为严重的感染症状。2021 年，英国伯明翰妇产医院发生一起 PVL 阳性 MRSA 感染疫情 .......

检索：陈权（江苏省中医院）

编译：陈权，芮丽（江苏省中医院）

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）仍然在英国许多医院流行，潘顿-瓦伦丁杀白细胞素（PVL）阳性 MRSA 与新生儿和产妇的医院感染有关。英国国民健康服务基金会信托基金（BWC）经营的伯明翰妇女和儿童医疗保健医院（NHS）是一家大型三级保健医院，在英国伯明翰地区有两处分院。该院妇产科有 470 多名医护人员，其中，新生儿重症监护病房（NICU）占 280 人。

1 医院介绍

该院妇产科有两层，产科门诊、产科手术室、分娩室和新生儿重症监护室在一楼，两间产后病房（3 号和 4 号病房）在二楼，每年要分娩/救治新生儿 8300 多名。

2 病例定义

病例定义为：2021 年 4 月 1 日至 12 月 31 日期间，在该院接受治疗，且 ST8 PVL-MRSA 培养结果阳性（属于指定的 25 单核苷酸多态性 SNP 基因组簇 2.2.1103.1196）的患者。如果患者报告了 PVL 感染的症状，则病例被定义为「感染」；若没有报告症状，则定义为「定植」。

3 实验室检测方法

微生物实验室中按照国家标准处置感染部位的拭子，在医院感染病原菌耐药研究机构（AMRHAI）中通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测 PVL-MRSA。使用全基因组测序（WGS）序列读取用于多基因位点序列分型基因谱和 SCCmec 分型，通过 snapperDB 进行 SNP 聚类，以评估遗传相关性。

4 疫情发现与处理

2021 年 11 月 29 日，伯明翰 NHS 医院的感染控制团队（ICT）得知两名之前在该院产科住院的患者检出 PVL-MRSA。回顾与这两例患者同期住院的病例，又发现了 4 例患者 MRSA 阳性，这些病例的分离菌株被送往 AMRHAI 进行分型鉴定，使用 WGS 确认了六例分离菌株之间的遗传联系，并于 2021 年 12 月 9 日宣布 MRSA 感染疫情暴发。

2021 年 12 月 16 日至 2022 年 1 月 27 日，加强了患者 MRSA 筛查：妇女在离开产房、出院以及转科时均进行筛查。另外，通过感控监测数据库进行回顾性研究发现，从 2021 年 4 月 1 日起该院共识别出 39 例 MRSA 病例。收集其中 30 个留存的分离株并进行分型鉴定。

对临床区域工作的职工进行了鼻部定植的 MRSA 筛查，直至疫情结束时，646 名职工中已有 613 人接受了筛查。2021 年 12 月 16 日、2022 年 1 月 12 日和 1 月 18 日共采集了 20 个环境拭子，将 MRSA 阳性且仅对环丙沙星耐药或中介的样本，送往 AMRHAI 进一步检测。

在 2021 年 12 月 22 日之前，又发现了 16 例相关联的病例。其中 6 例病例在出现症状后就诊于不同的医疗机构，7 例病例通过回顾性调查发现，3 例通过加强筛查（包括职工筛查）被检测出来。

所有通过患者筛查和工作人员筛查发现的病例（无论是定植还是感染）都提供去定植治疗，工作人员适当的停止工作。提醒医务人员正确执行手卫生，增加环境卫生和手卫生的督查频率。核查清洁消毒方案，为临床工作区域提供更多的清洁消毒物资，更新制定 iPads 等信息设备的清洁消毒方案，并申购了更易于清洁的电脑键盘。

通知妇产科医生注意，如果产后患者发生乳腺炎、手术部位感染以及对经验性一线抗菌药物无效的感染，可能是出现了 PVL-MRSA 感染，建议对这些患者静脉滴注万古霉素以经验性覆盖 MRSA，直到获得更明确的细菌培养结果。

5 结果

5.1 基因测序与分析

通过基因测序和分析，确认 18 例 MRSA 分离株与暴发菌株基因相关，属于 USA300 谱系，是一种携带 IVa 型甲氧西林基因盒和 I 型 ACME 基因簇的 ST8 PVL MRSA 基因型，基于 SNP 分析，发现它与一个 25 SNP 基因组簇 2.2.1103.1196. 相关。18 个病例中，10 个是感染病例，另外 8 个是筛查发现的定植病例（见表 1）。

表 1 病例信息

注：M-男性；F-女性；HCW-医务人员。

最早出现的病例是病例 8（乳腺脓肿）和病例 10（乳腺炎），两例均于 2021 年 11 月初在伯明翰的伊丽莎白女王医院（QEH）就诊。之后是病例 12 因乳腺脓肿在 QEH 就诊。几周后病例 11 例在伯明翰儿童医院因败血症就诊，后来发现肾脓肿。

病例 13、14 因乳腺脓肿在 QEH 就诊，病例 15、16 是通过加强筛查发现，病例 9 因剖宫产伤口感染在初级保健医院护理。

除了病例 9 外，所有检测出的 MRSA 菌株仅对环丙沙星耐药，病例 9 还对克林霉素和红霉素耐药，考虑与该菌株在分离前患者曾口服过克林霉素有关。

回顾性调查发现了 7 个分离株（病例 1-7）与暴发菌株有基因关联。

对 613 名在临床区域工作的员工进行筛查，发现两人有 MRSA，其中一人被确认为第 17 例暴发菌株：该病例在进行去定植治疗期间暂停医疗工作。第 18 例于 2021 年 12 月 22 日因剖宫产伤口感染而就诊。

实验室还提供了两个与暴发毒株分子谱相似的病例信息（不在表 1 中）。第 1 个是 2020 年伯明翰另一家医院出生的婴儿，出生后 3 天因毛囊炎在 BCH 就诊。第 2 个是一位 6 岁的儿童，2022 年 1 月因化脓性关节炎在 BCH 就诊。这两个患者与暴发病例之间没有明显的联系，且未成功联系其父母获取更多的信息。

通过环境筛查发现，来自 4 号病房的医院 iPad 和来自 3 号病房的电脑键盘被 MRSA 暴发菌株污染，图 1 显示了整个疫情期间的病例过程，82%（14/17）的病例（不包括阳性 HCW）曾入住 4 号病房。感染暴发中最早的病例在 2021 年 7 月 11 日进行了标本采集，在回顾性调查中被识别。最后一个识别的病例在 2021 年 12 月 22 日进行标本采集。

图 1 医院感染病例停留/筛查的时间轴

Ward（病房）：各病区；DAU：日间病房；HDU：重症康复病房；NNU：新生儿病房；IOL：引产室；OWLS：门诊联络点；TC：延续护理期

5.2 阳性病例去定植治疗

所有病例都提供了去定植治疗：对于有症状的病例，在症状消除后推荐进行去定植治疗。如果母亲和婴儿任何一方感染，也向母亲和婴儿提供了去定植治疗。

去定植治疗方案包括使用 4% 氯己定或 2% 三氯生沐浴（每日一次）和莫匹罗星软膏涂抹鼻腔（每日三次），5 天为一个疗程。

社区医疗团队评估患者家庭内部 MRSA 感染传播的几率，如果密切接触的家庭成员在过去一年内曾有皮肤或软组织感染的症状，所有家庭成员同时进行 MRSA 去定植治疗。

本次疫情中的 HCW 的去定植治疗获得了其本人同意，直到连续三次样本筛查阴性（每次样本采集时间间隔＞1 周），才能够重返临床工作。经过 3 个标准的去定植疗程，每个疗程间隔超过 1 周，但未能根除 MRSA，又经过一个月口服利福平和多西环素，第三个阴性样本于开始治疗 9 周后获得。

5.3 医院环境清洁和消毒

2021 年 12 月 21 日，外院和本院的感染控制专家团队联合对受影响的病房进行环境卫生检查，启动了针对病房物表和设备的清洁消毒改进计划。

5.4 多部门沟通协作

通过与医院内部各个部门的沟通协作，加强了对 MRSA 感染病例的监测和感控措施的落实，并对医务人员进行了培训。在疫情控制团队会议、医院例会和多部门联合督查中讨论了本次感染暴发处置行动的具体实施细节。

6 小结

PVL-MRSA 在全球医院感染暴发中的相关报道日渐增多。本文报告了英国妇产科医院中首次通过 WGS 确认的 PVL-MRSA USA300 谱系的感染暴发，WGS 能够将看似无关的病例联系起来，同时识别潜伏感染的人群和污染的环境，该技术对早期发现医院感染疫情和最大限度地减少感染传播起到至关重要的作用。

本研究通过加强人员筛查和对污染的环境、设备检测分析，以及采取相应的感控措施，成功控制了这次 PVL 阳性 MRSA 的感染暴发，为此类妇产科医院提供了相关的经验教训。

题图 https://cdn.mos.cms.futurecdn.net/HMBt6ZM299umKqMqkVkZuE-1200-80.jpg

文献来源：

Barnsley H, McFall S, White R, Suleman S, Pichon B, Patel M. Emergence and control of an outbreak of PVL-positive MRSA in a UK-based maternity setting. J Hosp Infect. 2024;149:184-188.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492753&idx=1&sn=62694fd426bb8df7d77fae1576280734

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