编译：方明、孙承青（江苏省中医院）
医疗机构患者面临医疗相关病原体（包括多重耐药菌）定植或感染的风险。被污染的环境表面和设备可能是病原体传播的来源，可通过医务人员的手直接或间接传播。
定植或感染患者住过的房间，如果没有彻底终末消毒，可能增加后期入住患者感染同种病原体的风险。因此，提高患者出院后病房的清洁和终末消毒质量，是确保患者安全的重要途径。
研究表明，在医疗环境中手动清洁和消毒质量往往不够理想。因此临床对 「 无接触 」 消毒技术的兴趣日益增加，如过氧化氢蒸汽（HPV）和 C 波段紫外线（UV-C）病房消毒设备。
在过去十年中，许多医院开始使用 UV-C 设备作为病房终末消毒的辅助措施。多项研究也表明，UV-C 在减少物体表面微生物污染方面是有效的。然而，UV-C 的应用需要大量的时间和资源的投入。
UV-C 设备消毒对患者有益的证据是否令人信服？几项类实验研究的结论不尽相同。许多研究报告称，使用 UV-C 设备减少了医疗相关病原体的定植或感染，包括艰难梭菌感染（CDI）和非发酵革兰氏阴性杆菌菌血症。然而，这些研究的证据质量并不高，且还存在阳性结果的选择性报告问题。近期有两项群随机对照研究的质量相对较高。
在一项简称 BETR（Benefits of Enhanced Terminal Room Disinfection）的 RCT 研究中，在高风险病区使用 UV-C 终末消毒使得目标病原体的检出下降了 11%，且全院 CDI 和耐万古霉素肠球菌 (VRE) 定植的发生率有所下降。在标准消毒对照组（常规季铵盐消毒，有 CDI 的病房改用含氯消毒剂）的基础上，强化使用 UV-C 可以减少目标病原体污染。
但是与含氯消毒剂终末消毒组相比，强化 UV-C 的消毒效果改善并不明显。然而，另一项针对肿瘤科患者的群随机交叉试验研究表明，每日和出院后使用 UV-C 终末消毒并未减少 CDI 或 VRE 感染的发生。
因此，迄今为止的 RCT 证据表明，使用 UV-C 设备可能只能提供适度的收益。根据现有证据，最新 CDI 防控指南是否会列入无接触消毒技术仍是个悬而未决的问题。
在另一项简称 LAMP 的假对照、双盲、交叉群随机对照研究中，Dhar 等研究了脉冲氙气 UV-C 的终末消毒效果。他们将两家医院的 15 个住院单位（包括 5 个重症监护室）随机分为真干预组和假干预组，并在 6 个月洗脱期后的 12 个月中进行交叉试验。
该研究纳入 25,732 名患者，其中脉冲氙气 UV-C 终末消毒时间为 86,800 天，模拟消毒设备的消毒时间为 94,154 天，两组均进行标准的终末消毒操作。临床检测结果发现，干预对患者入住 4 天及之后或出院 3 天内环境相关 HAI（eiHAIs）的发生率没有影响（UV-C 组每 1000 患者日 3.49 例，假消毒组每 1000 患者日 3.17 例；相对危险度为 1.10 [95%CI：0.94 - 1.29]）。eiHAIs 包括临床培养阳性的 VRE、产 ESBL 的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和鲍曼不动杆菌，以及粪便聚合酶链反应（PCR）测试阳性的艰难梭菌。
当按感染类型、医院或单元类型分层分析时，干预组和对照组之间没有显著差异。该研究设计的优点很多，包括同时进行了手卫生和清洁质量的全程把控，以及使用了模拟消毒作为对照，以尽可能降低其他原因对 UV-C 干预终末消毒效果的影响。
那么 LAMP 研究的结论是否就表明没有必要使用无接触消毒技术强化消毒了呢？也不一定。
这些不支持使用无接触消毒技术的研究也存在一些问题。
首先，针对 UV-C 的研究结果是否能代表所有无接触消毒技术的有效性？例如过氧化氢蒸汽消毒要比 UV-C 消毒更有效。在一项研究中，入住经过 HPV 消毒房间的患者比入住采用标准清洁消毒房间的患者感染 MDRO 的可能性低 64%。
其次，不同 UV-C 设备之间的区别是否会影响到研究结果？当前研究使用的设备是脉冲氙气紫外线灯，而先前研究使用的是低压汞紫外线灯。不同设备制造商推荐的紫外线消毒暴露持续时间和房间内放置位置差别很大。因此，有必要比较不同 UV-C 设备在实验室和临床环境中所实现的微生物减少量。
第三，HAIs 检测的短期随访是否影响研究结果？很多 MDRO 携带者在医院住院期间并未发展成感染。在一项研究中，70% 医院内 MRSA 定植者出院后才进展成感染的。因此，如果随访期较短，HAI 发病率可能会被低估。
最后，是否有方法学因素可以解释为什么 UV-C 消毒在 BETR 的 RCT 中减少了目标病原体的检出和医院范围内 CDI 和 VRE 定植的发病率，但在 LAMP 研究和肿瘤科的 RCT 中没有影响？
在这方面，当前研究中关于环境表面消毒效果的信息可能是有价值的。在 BETR RCT 的后续微生物学分析中，将 UV-C 联合季铵盐消毒剂消毒，可以使流行病学上重要病原体的室内污染降低 94%，使病原体引起的定植和/或感染减少 35%。
如下图所示，在评估 UV-C 设备对医院相关感染潜在影响时，一个重要的考虑因素是，这种技术只能针对一个潜在的感染源（例如，先前房间使用者残留的表面微生物污染）。UV-C 设备终末消毒不会影响多途径传播的感染源，或只能部分影响。许多医院相关感染是由病人在入院时已经被病原体定植引起的。
例如，大约 10% 的患者在入院时就已经有 CDI 定植，而感染通常是由定植菌株引起的。人员和可移动设备可以在整个住院期间将病原体带入或带出患者房间。病原体可以从病区外的护理区域表面获得或沉积。被定植的水槽排水管可能会将革兰氏阴性杆菌传播到患者和环境表面。因此，辅助终末房间消毒可以补充但不能取代传统的感染控制措施，如手卫生、每日房间清洁消毒，可移动医疗设备和病区外护理区域的清洁消毒。
总之，UV-C 设备之所以能够在医院中被广泛使用，是因为它们减少了环境表面污染。很多类实验研究显示，干预显著减少了医疗相关病原体的定植或感染。
然而，上文中 RCT 提供的高质量证据可能会降低人们对这些设备的使用热情。因此，值得考虑的是投入到 UV-C 的资源能否致力于更好地改善人工清洁和消毒质量，尤其是用于可移动设备和病房外的护理区域。
图 1. 医院中医疗相关病原体的传播途径
1: 直接接触有先前住院者残留污染房间表面；2: 入院时已存在的医疗相关病原体定植；3: 通过医务人员的手传播；4: 接触作为传播媒介的污染可移动设备；5: 在医院病房外的护理区域（例如，物理治疗、手术、诊断过程）传播；6: 医院房间水槽排水管中 GNB（革兰氏阴性杆菌）的分布。
（途径 1 引起的感染可能从紫外线灯终末消毒中获益，而途径 6 引起的感染则获益可能较小）
文献来源：
Goto M, Donskey CJ. More High-Quality Evidence Curbing Our Enthusiasm for Enhanced Terminal Decontamination of Hospital Rooms with No-Touch Technologies: Is It Lights Out for UV-C? Clin Infect Dis. 2024 May 13:ciae237. doi: 10.1093/cid/ciae237. Epub ahead of print. PMID: 38738642.
