"
团队介绍：江苏省中医院感控循证团队
江苏省中医院感染管理办公室现有专职人员10人，背景专业包括临床、护理、公卫等。
将报道医院感染暴发处理相关资讯与案例，欢迎关注。
"
背景
鲍曼不动杆菌是一种与医疗保健相关感染（HAI）有关的病原体，可导致新冠感染者继发血流感染、呼吸机相关性肺炎等不良预后。
许多研究试图通过加强环境清洁、无接触技术和监测策略来减少院内传播。但关于减少环境中鲍曼不动杆菌传播的感染控制管理指南尚未建立。本次分享文献描述了一起新冠隔离病房暴发的 CRAB 疫情及其成功控制疫情的措施。
检索：周密（苏州大学附属儿童医院）
编译：孙承青 陈权（江苏省中医院）
由于住院时间延长、抗生素滥用等原因，新冠感染者耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）的患病率正在增加。CRAB 在干燥表面存活时间长，对普通消毒剂具有耐药性，可污染医院环境。因此，CRAB 医院感染暴发对新冠感染住院患者造成了严重威胁。
大多数新冠感染者进入隔离病房后采取空气隔离措施，医护人员按要求佩戴个人防护用品（口罩、护目镜、手套和防护服等），但多重耐药菌（MDRO）感染疫情仍可能发生。
2021 年 10 月至 11 月，韩国首尔某三级医疗机构开展研究。该院有 3000 张床位，隔离病区位于医院独立区域，有 32 张病床，专用于新冠重症患者治疗（图 1）。隔离病区含 20 个带缓冲间的单人病房和 3 个无缓冲间的四人病房。所有门均为手动开关。患者进入隔离病房时，均行痰和血培养作为基线数据。如果发热持续超过 3 天，炎症指标因不明原因升高或怀疑感染程度加重，则重复培养。
▲图 1 鲍曼不动杆菌暴发隔离病房平面图
病房从 3301 室开始按逆时针方向编号。俯视图的颜色表示爆发病例数，用红色矩形标记的区域表示进行环境培养的地点。
流行病学和环境调查
感染控制办公室于 10 月底确认了 CRAB 疫情，进行流行病学调查，并加强感染控制措施。首发病例为一名单间隔离病房的病人，该患者从长期护理机构转介过来后从未离开床位，因此怀疑是通过环境传播感染。在加强环境管理的同时，对检出 CRAB 患者的隔离病房进行环境培养。使用棉拭子和 10×10 厘米规格板在常用物品表面采样，如呼吸机监测仪、床轨、抽吸准备台、门把手、电脑键盘、监护仪以及治疗车。此外，考虑到通过空气传播的可能，在房间的地板、进气口、排气口和窗框上都采样培养（图 1）。除 3 名患者外，其余患者均处于卧床状态，无法使用隔离病房的浴室，因此未进行供水调查。
干预措施
根据住院指南，加强感染控制措施。首先，使用含有 1000ppm 次氯酸钠和酚类化合物的毛巾进行环境清洁消毒，每天至少消毒两次。对病房的地板、门把手、扶手和桌子等与病人和医务人员接触区域经常消毒。当病人出院或更换病床时，使用消毒剂喷洒消毒两次，每次间隔 20 分钟，或在紫外线消毒 20 分钟后再喷洒一次消毒剂。最后对环境表面进行擦拭消毒。从 2021 年 10 月 29 日起，进入隔离病房的防护措施有所调整，将建议穿防护服改为强制性，加强手卫生（进入病房前后要求使用手消），对工作人员进行专门培训。
微生物学
采用 VITEK 2 系统（bioMérieux, Hazelwood, MO, USA）进行细菌鉴定和抗菌药物敏感性试验。根据美国临床和实验室标准协会 2018 年的指南对抗菌药物敏感性试验结果进行判读。碳青霉烯类耐药定义为对亚胺培南或美罗培南的最低抑菌浓度（MIC）≥ 8 mg/mL。
全基因组测序（WGS）分析
对从患者中获得的部分菌株（共 10 株）采用 WGS 检测菌株间的遗传关系。
CRAB 病例数
在暴发期间，隔离病房共发现 23 例 COVID-19 患者感染 CRAB。首发病例为一名 85 岁女性患者，于 2021 年 9 月 11 日插管后，从长期护理机构转来。于 10 月 3 日，在痰液、颈部伤口拭子和尾骨疮拭子培养中发现 CRAB。随后，几乎每天都在多名患者中培养出具有相同药敏谱的 CRAB（图 2）。所有菌株均对美罗培南耐药（MIC ≥8 μg/mL）。
CRAB 感染者的临床特征
CRAB 感染患者的平均年龄为 72.9 岁，其中男性为 14 例（60.9%）。大多数患者（91.3%）在痰培养中发现 CRAB，有 4 名患者的血液和痰液同时培养出 CRAB。CRAB 的平均确诊时间为住院后 13.3 天（表 1）。
▼表 1 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌获得患者的基线特征
数据以均数 ± 标准差或患者人数 ( % ) 表示，除非另有说明。
HFNC：经鼻高流量插管；CRRT：连续性肾脏替代治疗；ECMO：体外膜肺氧合；CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。
疫情调查和干预措施
鲍曼不动杆菌通常引起与环境来源相关的单克隆爆发。由于 CRAB 药敏试验结果相似，考虑为克隆传播。初步调查未发现与疫情相关的具体流行病学因素，因此该研究对 WGS 和环境污染的可能性进行了评估。
CRAB 暴发主要发生在首发病例周围的病房（图 1），11 月 2 日对该病例使用的房间（红色矩形标记区域）进行环境培养。并未从仪器设备中培养出 CRAB，这可能由于环境标本培养是在增强环境清洁 4 天后进行的。然而，大量的鲍曼不动杆菌菌株在出风口和地板周围被检出（表 3）。此外，除了 3309 房间患者 10 月 25 日导管中鉴定出的 CRAB 外，从 3305、3307、3309、3310、3317 和 3320 房间患者标本中培养出的 CRAB，经过 WGS 检测具有高度遗传相关性，足以认为存在 CRAB 暴发。
▼表 3 环境培养结果
CFU：集落形成单位。
该医院于 10 月 29 日进行了环境消毒。对负责清洁消毒的工作人员进行反复的感染预防培训。由主治护师和保洁人员对隔离室内的医疗器械及其他高频接触表面进行清洁消毒。由感控人员进行手卫生依从性监测和防护用品穿戴培训与监测。
在实施感控干预措施后，从 2021 年 11 月 2 日起，尽管隔离病房收治的患者总数没有减少，但两周内没有观察到新发 CRAB 病例（图 2）。
▲图 2 疫情期间每日耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌病例数
每日病例数以暗灰线标注，坐标轴位于在 Y 轴左侧；隔离病房收治患者以浅灰线标注，坐标轴位于 Y 轴右侧。
该研究所在医院的隔离病房位于一个独立区域，所有患者入院时均行痰及血培养，9 月份隔离病房收治的患者从未培养出 CRAB，首发病例由长期照护机构直接转入隔离病房，作者认为初始 CRAB 来源于院外。除 3 例患者外，其余患者均处于卧床状态，无法使用房间内的卫生间或中门，传播可能通过环境或医护人员传播。
研究证实，即使在有负压和缓冲间的单间隔离病房中，仍有 CRAB 感染传播的可能性。环境管理至关重要，通过环境清洁消毒、坚持严格的接触预防措施有助于防止多重耐药菌的传播。但大多数医院的重症监护病房为多人病房，通过简单的干预措施可能难以得到如此效果。因此，亟需建立减少广泛存在于环境中的鲍曼不动杆菌传播的感控管理指南。
文献来源：Lee KH, Kim J, Lee JA, et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Outbreak in a COVID-19 Isolation Ward and Successful Outbreak Control with Infection Control Measures. Infect Chemother. Published online March 27, 2024. doi:10.3947/ic.2023.0091
