多重耐药菌（MDRO）易造成医院感染暴发，其防控一直是医院感染防控关注的重点。在多重耐药菌防控中，我们关注较多的是环境和物表的清洁和消毒，除此之外，主动筛查也非常重要。
MDRO 是抗生素使用强度、选择和感染控制失败的结果。MDRO 检出率有明显的地区差异。然而，重要的是，医务人员很少被 MDRO 定植，可能是因为菌群平衡对新的入侵者具有「定植抵抗」。使用抗生素会破坏这种平衡，导致 MRDO 定植和感染的风险增加，可能需要数月时间才能恢复。此外，通过水平传播，MRDO 定植的风险超出了抗生素暴露风险。
本文目的是为临床医生提供 MDRO 筛查和去定植策略（鼻腔、口咽和皮肤）实用建议。
由于 ICU 接收各类型患者，筛查是监测和识别 MDRO 定植的有效手段。这是实施接触预防措施的重要步骤，通过隔离和分批处理、消除宿主和暴发识别，以防止交叉定植。筛查可以普遍应用（所有患者）或有针对性地关注具有风险特征的患者（如既往住院、长期居住照护机构、近期抗生素暴露）。
MDRO 的检测可以通过传统细菌培养或 PCR 检测技术，使用不同类型的试剂盒进行基因检测。与细菌培养相比，PCR 更快（反应时间约 2 小时）但成本高 3-4 倍。测试结果必须立即通知 ICU 工作人员和感染控制团队，他们必须追踪患者的行踪和接触者。
在 ICU 期间 MDRO 定植是一个动态过程，涵盖了检测、自然清除和感染。充分识别 MDRO 定植患者需要在入院时及每周定期筛查。
鼻腔内定植金黄色葡萄球菌是手术部位感染（SSI）的危险因素。在鼻腔局部使用莫匹罗星 5 天，每天 2 次，是对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）进行鼻部去植化的最常用的方法（表 1）。
然而，到底是通过对目标患者鼻腔去定植（筛查阳性）和普遍去定植（所有患者），或是将其与其他策略（如氯己定洗浴）相结合使用，文献并没有描述清楚。
一项研究评估得出结论，无论是单独使用莫匹罗星对目标患者或是所有患者的鼻腔去定植，对减少 SSI 的风险影响微乎其微。
然而，同一篇综述得出结论，与氯己定洗浴联合应用时，鼻腔局部使用莫匹罗星可能会降低心胸、血管、骨科、胃肠或普通手术患者因金黄色葡萄球菌（包括 MRSA）引起的 SSI 风险（表 1）。
MRSA 在 ICU 中的定植很常见，并是 ICU 获得性 MRSA 感染的预测因素。一个整群随机试验将 ICU 分配给不同策略，无论是目标策略（筛查、隔离、鼻腔去定植和 CHG 洗浴）还是普遍策略（所有患者鼻腔去定植和 CHG 洗浴），与基线数据相比，都减少了临床 MRSA 培养检出率和任何病原体的血流感染。
基于对莫匹罗星耐药性的关注，聚维酮碘被评估为前者的替代品，但研究发现其在预防金黄色葡萄球菌和 MRSA 感染的效果较差。
▼表 1：ICU 中针对多重耐药菌的去定植策略
使用含有粘菌素、妥布霉素和制霉菌素的牙膏进行口腔选择性去污，主要针对革兰氏阴性菌和酵母菌。在一项多中心随机对照试验（RCT）中，研究了其在预期通气时间 >48 h 患者中预防 MDRO 血流感染的作用。与基线相比，没有观察到绝对风险的显著降低（表 1）。
长期以来，为了降低呼吸机相关肺炎或术后肺炎的发病率，一直推荐在所有机械通气患者中使用氯己定漱口水，尽管这一推荐只在心脏外科患者中得到了证据支持。十年来，CHG 漱口水的安全性受到了质疑。
一项随机对照试验和三个大型队列研究的 meta 分析表明，CHG 漱口水增加死亡风险。根据这些数据，一项多中心阶梯整群随机试验评估了不采用氯己定漱口水策略的效果。结果发现 ICU 死亡率、呼吸机相关并发症的发生时间、拔管时间或口腔护理期间疼痛并无差异。有趣的是，不使用 CHG 漱口水，口腔护理功能障碍评分较低，这表明不使用口腔消毒剂可以更好地获得口腔健康。
因此，来自医疗保健流行病学学会（SHEA）、美国传染病学会（IDSA）及感染控制和流行病学专业人员协会（APIC）的最新指南不建议使用 CHG 漱口水口腔去定植（表 1）。
皮肤消毒可有效预防医院感染（特别是中心静脉导管相关血流感染 (CLABSI)）并消除 MDRO。氯己定是推荐的皮肤消毒剂，由于其广谱抗菌作用和余留效应。建议每天使用 CHG（液体沐浴剂或预先包装的毛巾）进行皮肤消毒，以预防医院感染。
在一项 meta 分析中，纳入 25 个 ICU 和 22850 名患者的 4 项随机交叉试验，发现使用 CHG 医院获得性血流感染显著减少（优势比 (OR)：0.74；95% 可信区间 (CI)：0.6-0.9），特别是中心静脉导管相关血流感染的发病率显著下降（OR：0.5；95%CI：0.35-0.71）。
该效果在革兰氏阳性细菌亚组中显著，而在单独评估革兰氏阴性细菌时未见显著效果，可能是因为氯己定对革兰氏阳性细菌的杀灭效果更强，革兰氏阳性菌是中心静脉导管相关血流感染的主要病因。
最近一项纳入 72 个 ICU 和 76,815 名患者的群集随机对照试验显示，与对照组相比，使用消毒剂沐浴并没有降低 CLABSI 率。然而，比较基线期和干预期的事后分析显示，氯己定组的千日导管感染率从 1.48/1000 下降到 0.9/1000（p = 0.0085）；而与对照组相比则没有发现差异。因此，对于采取了常规预防措施后，革兰氏阳性 MDRO 患病率或 CLABSI 发病率依然居高不下的 ICU，建议采用普遍的 CHG 沐浴策略。
在一项包含 16 项研究的系统综述中，使用氯己定洗浴后，革兰氏阳性 MDRO 的检出率统计学上显著降低。然而，关于革兰氏阴性 MDRO 的信息较少。一项在 ICU 中多重耐药肺炎克雷伯菌流行的研究发现，使用氯己定湿巾 11 个月后，定植患者的比例显著减少（β=-0.209; r² = 0.549; p = 0.027）（表 1）。
普遍使用氯己定洗浴引起了一些关于氯己定敏感性降低、耐药基因的获得、抗生素交叉耐药、去定植失败及皮肤微生物群不良改变的问题。到目前为止，这些不良后果的证据非常有限。耳念珠菌（CA）是一种新出现麻烦的病原体，氯己定对其的有效性显示出令人困惑的结果。即便使用等渗次氯酸钠溶液也不能实现对 CA 的有效去定植。
进行 MDRO 普遍筛查对于识别定植患者和采取有效的预防措施至关重要。目前，仅推荐使用氯己定洗浴作为皮肤去定植策略。随着 MDRO 问题的日益突出，有必要进一步研究其他有效的去定植策略。
