长达 14 年的导尿管相关尿路感染发病率监测：一项来自黎巴嫩三级医疗中心的调查研究

导尿管相关尿路感染（CAUTI）是最常见的器械相关医疗保健获得性感染（DA-HAIs）之一。DA-HAIs 会增加患者死亡率、提高医疗费用和延长住院时间，而中低收入国家面临的负担更重，其发病率较高收入国家高出 3-5 倍。

黎巴嫩位于亚洲西南部地中海东岸，习惯上被称为中东国家，人口约 607 万，绝大多数为阿拉伯人。本项调查研究来自黎巴嫩首都贝鲁特某医学中心，展示了该院长达 14 年的 CAUTI 发病率监测数据，以及病原体检出及耐药情况。同时将该数据与美国国家医疗保健安全网（NHSN）和国际医院感染控制联盟（INICC）监测数据进行了比较。

黎巴嫩贝鲁特美国大学医学中心（AUBMC）是国家和区域诊疗中心，也是三级医疗保健中心。开放床位 364 张。ICU 包括内科、外科、神经科、儿科、呼吸科和心脏科的专科 ICU。

研究对象

2009 年 1 月-2022 年 12 月 ICU 的所有成年患者，和 2011 年 6 月-2022 年 12 月普通病房所有成年患者。

CAUTI 判定标准

采用美国国家医疗保健安全网（NHSN）2023 版监测标准，CAUTI 定义为：感染发生当天在住院地点已连续留置尿管 2 天以上患者的有症状尿路感染（SUTI）, 导管在感染发生日仍留置，或者在感染发生前一天拔除。患者至少有以下症状或体征之一：发热（＞38.0℃），无其他原因可解释的耻骨上压痛或肋脊角疼痛或压痛，拔管后存在的尿急、尿频或排尿困难。尿培养检出病原菌不超过两种，且至少一种 ≥105CFU/ml。按照此标准对既往判定的 CAUTI 做再次核查，排除不符合病例。CAUTI 千日感染率 = CAUTI 发生例数 ÷ 尿管留置天数 *1000‰。

多重耐药菌监测范围

产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-PE）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、难治性铜绿假单胞菌（DTR）、多重耐药鲍曼不动杆菌和耐万古霉素肠球菌（VRE）。ESBL-PE 定义为至少对头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶或头孢吡肟中一种不敏感的分离株；CRE 定义为至少对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中一种不敏感的分离株；DTR 铜绿假单胞菌定义为对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南-西司他汀、环丙沙星和左氧氟沙星所有药物均不敏感的分离株；MDR 鲍曼不动杆菌定义为对至少 3 种不同抗菌素类别中的至少一种药物不敏感；VRE 定义为对万古霉素耐药的肠球菌。

（1）基本情况

该中心在监测周期内共有 620 名患者被诊断为 CAUTI。中位年龄为 68 岁，58.5% 为女性。监测覆盖 1155218 患者住院日和 296094 留置尿管日，620 例患者有 CAUTI701 例，其中 ICU505 例，普通单元 196 例。置管至感染的中位时间为 12 天。所有单元的 CAUTI 发病率为 2.4‰，导尿管综合使用率为 26%。

（2）普通单元 CAUTI 发病率和尿管使用率

该中心普通单元的 CAUTI 总体发病率为 1.4‰，年发病率介于 0.2‰-2.1‰，见图 1。除了 2013 年和 2015 年外，其他年份的发病率均高于 NHSN 监测数据。

图 1  该医疗中心（蓝色线）和 NHSN（灰色线）监测的普通单元 CAUTI 率比较

该中心普通单元的导尿管总体使用率为 16%，年使用率介于 15%-21%。与 2016-2021 年 NHSN 监测数据相比，尿管使用率（15%-17%）远低于 NHSN 数据（74%-91%）。见表 1。

表 1  2011-2022 年，该医疗中心普通单元每年患者住院日数、尿管留置日数、CAUTI 数量、CAUTI 率和尿管使用率数据，以及与 NHSN 监测率的比较

（3）ICU 内 CAUTI 发病率和尿管使用率

该中心 ICU 内 CAUTI 总体发病率为 3.2‰，年发病率介于 2.0‰-5.3‰，高于普通单元，见图 2。ICU 内 CAUTI 发病率始终高于 NHSN 基准，但低于 INICC 监测数据。仅在 2016 年，该中心监测的 CAUTI 率高于 INICC 监测率。

图 2  该医疗中心（蓝色线）和 INICC（橙色线）、NHSN（灰色线）监测的 ICU 内 CAUTI 率比较

该中心 ICU 内导尿管总体使用率为 50%，年使用率介于 44%-56%，高于普通单元。导尿管使用率始终低于 NHSN 和 INICC 率。见表 2。

表 2  2009-2022 年，该医疗中心 ICU 每年患者住院日数、尿管留置日数、CAUTI 数量、CAUTI 率和尿管使用率数据，以及与 NHSN、INICC 监测率的比较

（4）病原体检出情况

CAUTI 检出的病原体以革兰氏阴性菌为主 (98.3%)，只有 3.4% 感染了多种微生物。病原菌以大肠埃希菌 (44.8%) 最多，其次为铜绿假单胞菌 (16.0%)、肺炎克雷伯菌 (15.6%)、鲍曼不动杆菌 (6.9%) 和肠球菌 (5.9%)。多数肠杆菌 (57.9%) 为 ESBL-PE，CRE 占比 6.6%。多数鲍曼不动杆菌分离株 (68%) 为 MDR；11.2% 的铜绿假单胞菌为 DTR。肠球菌中 VRE 占 25.6%。见图 3。

图 3 与 CAUTI 有关的病原体和耐药微生物分布

（图释：CAUTI 病原体从左到右依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌属、摩根变形杆菌、摩根摩根菌、葡萄球菌属、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、柠檬酸杆菌属、其他类）

研究人员认为，该中心的 CAUTI 发病率和尿管使用率较中东地区其他国家偏低。既往文献报道，海湾合作委员会（来自沙特阿拉伯、巴林和阿曼三个国家数据）的一项 6 年多中心调查显示总体 CAUTI 发病率约 3.2‰，与本调查结果相仿。

另一项来自沙特阿拉伯的 2 年多中心研究中，千日导管发病率为 1.68‰。在埃及一项为期 13 个月的监测研究中，ICU 内 CAUTI 的发病率 15.7‰。在海湾合作委员会的研究中，尿管的总体使用率为 78%；来自土耳其、伊朗和沙特阿拉伯的 ICU 调查中尿管使用率分别为 88%、84% 和 64%，均高于本研究。

该结果与 CAUTI 定义不同有关：本研究使用的是 NHSN 2015 年后新诊断标准，较旧标准更为严格，达到 CAUTI 诊断标准的病例较以往有所降低；也与感染防控措施落实有关。该中心设立了感染预防控制项目小组（ICPP），由两名传染病专科医生、一名流行病学家和四名感染控制专业人员组成，其中两名是护士。小组定期召开多学科会议，与护理和医疗领导讨论 CAUTI 趋势和预防方法。每当 CAUTI 率明显增加时，成立工作组，由各自单元的护理管理人员进行根因分析。

ICPP 小组随后实施有针对性的预防策略，每年对所有护理人员进行常规培训、教育和模拟会议。自 2009-2018 年间，ICPP 小组通过引进查检表、定期培训、加强患者教育等一系列措施促进了 CAUTI 感染防控措施的落实。2018 年以后，该中心安装了 EPIC 电子病历，临床电脑端每天都会出现最佳实践弹出警报，以重新评估导管必要性，并要求提供继续使用原因的文件，从而促进了尽早拔管的落实。

该研究还提及其他国家的一些防控经验，例如制作口袋大小的认知辅助工具，分发给临床医生，或张贴在移动医疗、护理工作站上，或通过制作教育单以电子邮件等形式分发至各临床单元，内容包括 CAUTI 防控及尿培养指征等要求。

CAUTI 的准确诊断在诊疗中起着至关重要的作用，特别是考虑到高定植率和临床医生过度治疗等问题。很大一部分尿培养阳性可能是由于导管污染而非感染所致。传统的尿培养有其局限性，例如假阳性和假阴性结果及其诊断阈值一直存有争议。另外，在大多数患者中无症状的菌尿不需要治疗。尿培养结果的报告应包括菌落计数以及尿路病原体和污染物之间的区分，根据药敏结果优先报告推荐的抗生素。

该研究显示的十余年 CAUTI 发病率维持在相对稳定的水平，感染防控措施的落实并没有使得发病率明显下降，但维持在发展中国家预测值以下。大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是最常见的 CAUTI 病原体，耐药菌株的问题需引起重视。