耐多黏菌素肠杆菌感染患者的风险与结局如何？

健康 2024-06-12 19:30 江苏

编译：常州市第一人民医院徐茵

编者按：

近几年，因副作用过多而被弃用的多黏菌素类（包括多黏菌素 E 和多黏菌素 B）因耐碳青霉烯类肠杆菌科（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）对其敏感而被重新启用，经过改良的多黏菌素类药物对人体的副作用大大降低，成为了抗 CRE 感染的最后一道防线。可惜，CRE 的耐药机制非常复杂，对这个「老药」已经出现了耐药性，未来还有什么药物可以选择是需要人类共同面对的难题。

引言

革兰阴性杆菌对多粘菌素 B 耐药的潜在机制主要涉及内在机制、突变或适应。肠杆菌对该抗生素的主要耐药性与脂多糖修饰有关，该修饰由带电荷的 4-氨基-4-脱氧-L-阿拉伯糖（L-Ara4N；由 arnBCADTEF 介导）和/或磷酸乙醇胺（pEtN；由 pmrC 或可移动粘菌素耐药基因介导）。可移动粘菌素耐药基因 (mcr-1) 及其变体（mcr-2 至 mcr-10）介导多粘菌素 B 耐药 (PR)。

最近的一项研究表明，新德里产金属 β-内酰胺酶 (NDM)MDR 肺炎克雷伯菌可通过细胞代谢可塑性、脂质 A 修饰和外膜重塑快速获得高水平多粘菌素耐药性。除了监测对多粘菌素的耐药率和潜在机制外，在粘菌素耐药菌患者中识别相关风险因素对于防止医院感染暴发的传播也很重要。

本文回顾性分析了多粘菌素 B 耐药 (PR) 肠杆菌科细菌患者的相关风险因素和结局，为预防和控制医院 PR 肠杆菌科细菌感染暴发提供参考。

材料和方法

研究对象：本病例对照研究于 2018 年 1 月至 2022 年 12 月期间在河南省某三甲医院进行。病例组（n = 72）包括在研究期间从各种临床标本中分离出的 PR 肠杆菌的患者，对照组为从临床标本分离出多粘菌素 B 敏感（PS）肠杆菌的患者。对照与病例样本的比例为 2:1。以随机方式将医院病房、住院日期和病原体与病例匹配作为对照。

排除标准（n = 23）如下：研究期间从肠道筛查样本中分离出 PR 肠杆菌且临床或实验室数据不全面（如转院或出院时未进行相关临床诊断和治疗）的患者。还排除了对多粘菌素天然耐药的肠杆菌（例如，普罗威登斯菌属、变形杆菌属、摩氏摩根菌和沙雷氏菌属）感染患者。

结果

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PR 分离株的特征

最常见的 PR 肠杆菌为肺炎克雷伯菌 (72.2%；52/72)，其次为肠炎沙门氏菌 (8.3%；6/72) 和大肠埃希菌 (5.6%；4/72)。PR 分离株中从痰液和 BALF 中分离出 34.7%(25/72)，尿液中分离出 22.2%(16/72)，血液中分离出 20.8%(15/72)，其余来自其他标本。抗菌药物敏感性试验显示，52 株肺炎克雷伯菌分离株的耐药率显著高于其他 20 株肠杆菌分离株。尤其是，76.9%(40/52) 的肺炎克雷伯菌分离株对碳青霉烯耐药。

图 1 多粘菌素 B 耐药肠杆菌的类型 (A) 和样本来源 (B).

英文缩写：Kpn，肺炎克雷伯菌；Sen，肠炎沙门氏菌；Eco：，大肠埃希菌；Eae，产气克雷伯菌；Koz，臭鼻克雷伯菌；Sal，沙门氏菌属；Sdu，Salmonella Dublin；Ecg，产癌肠杆菌；Ecl，阴沟肠杆菌；BALF，支气管肺泡灌洗液。

图 2 52 株多粘菌素 B 耐药肺炎克雷伯菌与 20 株其他肠杆菌之间的抗生素耐药百分比比较。

英文缩写：AMP，氨苄西林；PIP，哌拉西林；SAM，氨苄西林-舒巴坦；AMC，阿莫西林-克拉维酸；TZP，哌拉西林-他唑巴坦；CAZ，头孢他啶；CTX，头孢噻肟；FEP，头孢吡肟；ATM，氨曲南；MEM，美罗培南；IPM，亚胺培南；CIP，环丙沙星；LEV，左氧氟沙星；CHL，氯霉素；SXT，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑；TE，四环素。

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患者特征

在 5 年研究期间，共纳入 72 例携带 PR 肠杆菌的患者，并纳入 144 例携带 PS 肠杆菌的患者作为对照。病例组和对照组的中位年龄分别为 63(51-73) 和 62(48-73) 岁 (P = 0.391)，66.67% 的患者为男性。研究患者中，入住 ICU 者占 63.89%。

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PR 菌株分离的风险因素

单变量分析显示，慢性心脏病、慢性肾病、器官移植、使用免疫抑制剂、侵入性操作（中心静脉导管、胸腔引流管和头部引流管）和多粘菌素 B 暴露与 PR 肠杆菌的分离有关。

多变量分析显示，慢性心脏病（P = 0.012；比值比 [OR]1.15；95% 置信区间 [CI]1.03-1.28）、免疫抑制剂使用 (P = 0.016；OR 1.04[1.0-1.07])、引流管 (P = 0.006；OR 1.1[1.0-1.1]) 和多粘菌素 B 暴露 (P = 0.007；OR 1.03[1.0-1.06]) 与 PR 肠杆菌的分离独立相关。

纳入多变量分析，治疗失败的独立风险因素包括入住 ICU(P = 0.003；OR 7.1[1.9–25.4])、高血压 (P = 0.035；OR 1.4[1.02–1.83]) 和引流管 (P = 0.044；OR 1.1[1.0–1.15])。

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病例和对照中的治疗失败

在 72 例患者中，33 例 (45.83%) 发生治疗失败；在 144 例对照的队列中，21 例 (14.58%) 发生治疗失败。在生存曲线分析中，病例组患者的生存率显著低于对照组（图 3）。

单变量分析显示，入住 ICU 史、高血压、神经系统疾病、机械通气、导尿管、中心静脉导管和引流与治疗失败相关。

图 3 有（病例）和无（对照）多粘菌素 B 耐药肠杆菌分离的患者之间的生存曲线。

结论

本研究揭示了我国河南地区对多粘菌素 B 耐药的常见细菌是肺炎克雷伯菌、肠炎沙门氏菌和大肠埃希菌，超过一半的肺炎克雷伯菌也对碳青霉烯类抗生素耐药。危险因素分析显示，慢性心力衰竭、使用免疫抑制剂、头部引流、多黏菌素 B 暴露与 PR 菌株的获得有关。入住 ICU、高血压和头部引流与治疗失败相关。因此，医院应采取多种措施防止 PR 肠杆菌暴发。

文献来源

Infect Drug Resist . 2023 Dec 22:16:7809-7817. doi: 10.2147/IDR.S435697. eCollection 2023.

题图：https://www.lifeder.com/wp-content/uploads/2018/04/Enterobacterias-ilustracion-lifeder-min-1024x551.jpg

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492310&idx=1&sn=09728f312cb787f106ee5e799113c6f7

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