一起可重复使用采血辅助器引发的医源性丙肝感染：来自香港某肝移植中心的调查

健康 2024-08-16 19:30 江苏

团队介绍：江苏省中医院感控循证团队

江苏省中医院感染管理办公室现有专职人员10人，背景专业包括临床、护理、公卫等。

将报道医院感染暴发处理相关资讯与案例，欢迎关注。

在 2024 年的上海 SIFIC 大会上，来自香港的郑智聪和黄淑贞教授给我们呈现了一起医院内获得性丙型肝炎病毒感染的追踪调查。虽然已时隔六年，该病例的暴发调查过程呈现出的科学方法和严谨态度依然给我们上了生动的一课。

自该事件起，香港医院管理局已逐步推进一次性采血辅助器，或者直接弃用辅助器。对于重复使用采血辅助器，仍需警惕其传播血源性疾病的可能 ……

（蓝色部分为辅助器，该图片来源于网络）

一起可重复使用采血辅助器引发的医源性丙肝感染：来自香港某肝移植中心的调查

检索：许珊珊

编译：许珊珊方明

采血辅助器（本文又称为管架）是一种在双端针头和真空采血管之间的辅助装置，如上图所示，其作用主要是保护医护人员不直接接触采集的血液。目前有些医院在使用这种管架，但在不同患者之间常规不经消毒重复使用，或只有在管架内肉眼可见血液时才会消毒。本文报道了一起香港某医院院内丙型肝炎病毒（HCV）感染的案例，经溯源，推断其传播途径是未经消毒的采血管架。具体的溯源过程如下。

方法

（一）流行病学调查

该院肝移植病房 (28 张床位的男女混合病房) 发现一例肝移植后 14 个月 HCV 感染（基因型 6a）患者。肝供者及移植后使用的血液制品均为 HCV 阴性，首先排除肝供者及血液制品为传染源。

HCV 暴发的定义：在潜伏期间，1 名或更多新诊断的医院获得性 HCV 患者 (指示病例)，与已知的与环境源相关的 HCV 携带者 (潜在源患者) 在流行病学上相关。

医院获得性 HCV 病例的定义：(1) 基线 HCV 抗体和 HCV RNA 阴性；(2)HCV 抗体转为阳性或检测到 HCV RNA。

感控护士先对指示病例进行社区感染 HCV 的个人危险因素访谈，如身体打孔、针灸、纹身、无保护的性接触、静脉注射吸毒等。然后，感控护士对 24 名病房内工作人员进行访谈，并对临床实践、患者护理程序和医护人员与患者比例的近期变化进行了回顾性调查。

（二）病历回顾和接触者追踪

回溯了该病例所有经破损皮肤或粘膜传播风险的护理环节：包括采血、输血、手指测血糖、内窥镜检查、外周和中心静脉置管，以及静脉注射药物，包括多剂量药瓶。并开展了接触者追踪，

接触者定义为，潜伏期内 (出现肝功能异常前 2 周至 6 个月) 与指示病例在同一病房的所有患者。追踪的目的是筛查其中的 HCV 携带者，所有阳性携带者都可能是潜在的传染源或继发性病例。如果医院有留存的血液样本，则在实验室重新检测 HCV 抗体和 HCV RNA 病毒载量。如果无留存血样，则要求接触者返回医院进行 HCV 检测。

（三）环境监测

研究人员采集了直接或间接与血液接触的环境样本，用于 HCV RNA 检测。对采血车、托盘、可重复使用的采血管架和血糖监测仪进行拭子采样，并立即送检。将 RT-PCR 检测到的 HCV RNA 的环境样本与指示病例和源患者的样本进行 Sanger 测序和系统发育分析。

（四）模拟采血的体外演示

为证明 HCV 可能通过受污染的可重复使用管架，回流到患者一侧引起传播，该研究使用 HCV 污染（该患者的 HCV RNA 病毒载量为 1×106IU/mL）的血浆进行了三次体外实验。首先，将双头针（入血管一侧针头称为皮针，另一侧带橡胶套的称为袖针）的 5 mm 袖针浸入 HCV 阳性患者血浆中。

然后，将双头针拧到管架上。皮针在常压下插入充满 HCV 阴性 EDTA 血的管中 (管 A)，以模拟患者的静脉侧。然后将一个空的 EDTA 真空标本管 (管 B) 通过管架插入袖针上，模拟采血过程。来回插入和拔出 3 次，模拟使用 3 根真空标本管进行采血。对 A 管和 B 管的血液样本进行 HCV 载量检测。

然后，团队使用高锝酸钠注射液 (99mTcO4) 的放射性核素研究来模拟 HCV 污染的血液。该实验通过用含有几滴 99mTcO4 的纱布轻轻涂抹袖针尖端，重复进行了 3 次。然后将双头针安装在 SPECT/CT 伽玛扫描仪的两个检测器头之间的管架上，准备获取放射性读数。将皮针插入预充生理盐水的 EDTA 真空标本管 (模拟患者的充血静脉)，将袖针通过管架插入空的真空标本管，插拔 3 次，模拟采血。进行静态采集成像 200 秒。

为了对止血带松开瞬间进行模拟和成像，后续实验将已安装在管架上的皮针在轻柔的手压 (模拟静脉压) 下插入 100 ml 生理盐水袋中。将含有 99mTcO4 和生理盐水混合物的 EDTA 真空标本管插入管架内的袖针中，3 秒后取出模拟采血。释放生理盐水袋上的手动压力，模拟止血带松开瞬间。再次对生理盐水袋和管架进行成像，持续 200 秒。

最后，研究还进行了人体试验，动态观察在采血结束时松开止血带时人体静脉压的变化。

结果

（1）流行病学调查

2017 年 12 月 5 日，一名 53 岁的女性（指示病例）在接受了肝脏移植 14 个月后，被确诊为 HCV 6a 基因型感染，病毒载量为 >1×10^8 IU/mL。这位患者之前因为多囊肝和肾疾病接受了移植。保存的血液样本持续显示 HCV 抗体阴性，但自 2017 年 9 月 22 日起发现 HCV RNA 阳性。患者没有 HCV 感染的个人风险因素。肝捐赠者及移植后使用的所有血液制品均被确认 HCV 阴性。

根据 HCV 潜伏期对接触者进行追踪，估计指示病例 HCV 感染危险期为 2017 年 3 月 22 日至 2017 年 9 月 8 日。该指示病例于 2017 年 8 月 6 日至 2017 年 8 月 19 日在肝移植中心住院。

此外，4 名已知 HCV 携带者在指示病例住院期间住在同一病房。除 1 例 HCV 基因型为 6a(潜在源患者) 外，其余 3 例 HCV 携带者基因型不同。对该潜在源患者住院期间在同一病房住院的患者进行了进一步的接触者追踪，又对其他 100 例潜在接触者进行 HCV 检测，未发现其他继发性 HCV 感染病例。

经采血信息系统追溯发现，同一天中，先给源患者采血、再给指示病例采血的记录有 14 次，相反的采血顺序有 5 次。源患者和指示病例共用的有交叉感染风险物品，仅有采血推车和重复使用的管架，该管架未经消毒。

（2）环境监测

共采集环境样本 34 份，包括 14 个管架的内表面 (14 份样本) 和外表面 (14 份样本)，一个血糖仪托盘 (1 份样本)，一个采血托盘 (3 份样本)，一个采血车 (2 份样本)。在单个管架内表面检测到 HCV RNA(基因型 6a)。

（3）模拟采血过程中的体外演示

使用 HCV 污染的血浆模拟试验后，EDTA 管 A(完全充满模拟患者静脉的 HCV 阴性血液) 的中位 HCV RNA 病毒载量中位数为 765 IU/mL(范围为 85-2,041 IU/mL)。正如预期的那样，EDTA 真空标本管 B(模拟采血侧) 具有更高的中位数 HCV RNA 病载为 10,728 IU/mL(范围为 5,630-18,127IU/mL)。HCV 污染的血浆逆行传播的可能机制见图 1，A-E。

▲图 1 HCV 通过受污染的重复使用管架从源患者传播至指示病例的假设模型

放射性核素研究显示，在所有预充生理盐水的 EDTA 管中检测到 99mTcO4，提示血液从袖针返流回患者侧。EDTA 管中的 99mTcO4 活跃量与袖针尖端放射性污染程度成正比，明显高于扫描仪检测器的背景计数 (每秒 30 次)。在第二个实验中，从生理盐水袋中释放人工压力 (模拟止血带松开) 后获得的闪烁图像清楚地显示放射性物质回流到生理盐水袋中 (模拟静脉患者侧)(图 2)。

▲图 2 模拟松开止血带后获得的闪烁成像，以证明放射性物质回流到患者侧

在止血带松开过程中静脉压力变化的人体演示结果显示，解除止血带后，坐位和卧位静脉压下降平均值 (± 标准差) 分别为 11.5±3.21 mmHg 和 12.1±3.73 mmHg(右臂)；12.0±2.4 mmHg 和 12.0±2.79 mmHg(左臂)，且止血带解除前后静脉压差异有统计学意义 (P < 0.01)。

（4）HCV 的系统发育分析

利用从指示患者、潜在源患者和管架样本中鉴定的 653 个核苷酸位置的部分包膜基因 (E1-E2 带高变区) 构建系统发育树。该树表明，感染指示病例、潜在源患者和管架的病毒株之间存在克隆性。

讨论

HCV 主要通过经皮暴露发生血液传播。然而，在高达 40% 的 HCV 感染患者中没有发现危险因素。通常认为，在采血过程中，使用止血带时血液总是从患者流向真空标本管。

然而，本研究用 HCV 阳性血浆和放射性同位素进行的体外模拟采血实验表明，血液逆流是可能的。从袖针上快速取出真空标本管后，通常会有少量 HCV 阳性血液溅起，污染管架的内表面。在取出双头针的过程中，HCV 污染的袖针会无意中污染管架的端孔和内表面，当重新通过管架插入一根新的双头针时，袖针橡胶头端很容易被污染，尤其是以轻微角度插入时。

当采血插入真空标本管时，被 HCV 颗粒污染的袖针橡胶套会将 HCV 带入套筒内金属针头上。采血后，一旦松开止血带，止血带下方静脉中的血液就会回流到心脏，同时将在袖针外部橡胶套和内针之间收集的 HCV 污染的血液吸回患者的静脉。

HCV 的环境稳定性有利于其通过这一途径传播。HCV 在室温下无生命表面干燥后可保持感染性长达 6 周，在较低温度的液体环境中其感染性可长达 5 个月。因此，3 个月后在病房重复使用的管架内检测到 HCV RNA 就不足为奇了。

放射性同位素实验表明，HCV 传播的可能性有可能取决于 HCV 源患者的病毒载量。即使没有明显的血液污染，管架表面上也存在血红蛋白和 HCV。因此作者认为，简单地用含酒精的湿巾消毒或只丢弃有明显血迹的管架，不足以有效消除通过这种途径传播 HCV 的风险。

当然，本研究也存在局限性。这是一项回顾性调查，只是推断了在传播时可能发生的情况。由于只有 1 例病例，无法进行可靠的病例对照研究。HCV 部分包膜基因 (E1-E2) 高变区序列在指示病例、源患者和管架之间存在 ≤3 个碱基对的差异，提示存在克隆性，但无法确定传播方向和确切的传播机制。

但所有证据仍表明，采血管架是最可能的 HCV 传播媒介。WHO 和美国职业安全与健康管理局建议使用一次性管架，最大限度地减少血源性病毒的患者间传播。

文献原文：

Vincent C.C. Cheng, Shuk-Ching Wong, Sally C.Y. Wong, et al. Nosocomial transmission of hepatitis C virus in a liver transplant center in Hong Kong: implication of reusable blood collection tube holder as the vehicle for transmission[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology (2018), 0, 1-8.doi:10.1017/ice.2018.175

题图https://www.hensomed.com/wp-content/uploads/sites/176/2017/06/Henso-Blood-Collection-System.jpg

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492569&idx=1&sn=264e8a1e5ea9ce69d2e8e41bdd512bd0

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