颌面筋膜间隙脓肿与颞下颌关节紊乱病傻傻分不清？

健康 2024-09-25 19:30 江苏

编译：常州市第一人民医院王静

编者按：

筋膜间隙脓肿是指感染扩散至筋膜间隙，如不及早治疗，将危及生命。由于临床表现相似，颌面部筋膜间隙脓肿常被误诊为颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder ，TMD），然而两者的治疗截然不同，临床医生需要尽早鉴别 TMD 和间隙感染，血液和影像学检查有助于鉴别。对于重度张口受限患者，临床医生必须高度警惕筋膜间隙脓肿的可能，根据辅助检查结果确立诊断后需仔细寻找潜在感染源，并予以积极治疗。

背景

筋膜间隙是指不同肌肉层之间的间隙，由疏松结缔组织组成。口腔颌面筋膜间隙包括下颌下间隙、舌下间隙、颞下间隙、眶下间隙、颊间隙和咀嚼肌间隙。最常见的感染来源是牙源性感染，其他感染来源包括创伤、鼻旁窦疾病和侵入性治疗。

口腔颌面筋膜间隙感染常见症状包括张口受限、呼吸道梗阻、呼吸与吞咽困难、发热以及局部红肿。如延误诊治，感染可扩散至颈部、气道、眶隔甚至大脑等更重要的结构。虽然早发现早治疗能防止感染进展，但诊断往往具有挑战性。

传统图像（如曲面体层片）在评估软组织感染方面有局限性。虽然临床检查有助于诊断筋膜间隙感染，但早期易误诊为其他疾病，如颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder, TMD）。

病例简介

3 名韩国首尔的患者均以张口受限和颞下颌关节疼痛为主诉就诊于庆熙大学口腔医院口腔颌面疼痛和口腔医学科。起初被诊断为颞下颌关节紊乱综合征，经抗炎药和肌松药治疗后，症状未见明显好转，进行性加重。

予全血细胞计数、C 反应蛋白（或超敏 C 反应蛋白）、增强 CT、MRI 检查明确为牙源性感染导致的筋膜间隙脓肿后转至口腔颌面外科或耳鼻咽喉科进一步诊治，症状得以改善，感染得以控制。每位患者的临床症状、诊断、治疗过程等方面均有异同，详细比较见表 1 和表 2。

▼表 1 患者的临床特点及影像学表现

▼表 2 患者的共同特点和个体特征

讨论

Tae-Seok Kim 和 Yeon-Hee Lee 报道的三例病例均以严重张口受限伴颞下颌关节或咀嚼肌疼痛为主诉，均将筋膜间隙脓肿误诊为 TMD。此前已有颌面部筋膜间隙脓肿误诊为其他疾病（如 TMD、腮腺炎、头痛和中耳炎）的报道（表 3）。

在 24 例病例中，9 例（37.5%）首诊时面部无明显肿胀；20 例有可疑感染源（表 3），其中 14 例（70%）为牙源性感染（冠周炎、牙周炎、龋齿和根尖周病变；4 例（20%）为其他部位感染的扩散（鼻旁窦感染和牙周脓肿）；2 例（10%）为医源性有创操作（如穴位按摩和肌内刺激）。一旦怀疑筋膜间隙脓肿，血液检查和影像学检查（增强 CT、MRI 或超声）可助确立诊断。

▼表 3 颌面部筋膜间隙脓肿既往病例报告的总结

从既往病例与 Tae-Seok Kim 和 Yeon-Hee Lee 报道的病例可知，垂直向严重张口受限或（和）下颌侧向运动小于 5 mm 时，需高度怀疑颌面筋膜间隙脓肿。

当考虑此疾病时，需寻找可疑感染源（近期其他部位的感染、创伤、手术治疗或静脉用药史）和考虑全身危险因素（糖尿病、类固醇治疗、化疗、免疫功能障碍），并通过辅助检查来确认脓肿。

血液检查是一种简单有效的检测和评估感染性病变的方法。CRP 是一种广泛使用的血液标志物，它可以有效反映感染的严重程度。另一个有用的生物标志物是中性粒细胞与淋巴细胞的比率（NLR）。它不仅可以评估炎症状态，还可以评估宿主免疫，从而判断筋膜间隙脓肿的预后。

影像学检查可以确认脓肿的位置和范围。增强 CT 和 MRI 都能准确反映脓肿的实际状态，并能识别感染途径。此外，超声检查也可用于诊断筋膜间隙脓肿，但不能探查咽旁间隙脓肿等深部间隙脓肿。

一旦明确诊断筋膜间隙脓肿，治疗应优先考虑控制感染。除了常规使用抗生素或切开引流等传统方法外，一些研究还引入了新方法，如局部化疗，即将抗生素直接输注到感染部位，最大限度地减少全身并发症。

文献来源：

Tae-Seok Kim，Yeon-Hee Lee .Orofacial fascial space abscess disguised as temporomandibular disorder: a report of 3 cases and literature review.BMC Oral Health[J]. 2024 Jan 3;24(1):12.doi: 10.1186/s12903-023-03800-7.

图片来源：https://medlineplus.gov/images/NeurologicDiseases_share.jpg

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