金葡菌筛查和去定植能降低手术部位感染风险吗？

健康 2024-07-19 19:30 江苏

团队介绍：江苏省中医院感控循证团队

江苏省中医院感染管理办公室现有专职人员10人，背景专业包括临床、护理、公卫等。

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手术部位感染（SSI）是骨科手术的主要并发症。有 Meta 分析表明，骨科手术 SSI 的中位发生率约为 2.7%，金黄色葡萄球菌占 59%。鼻腔金黄色葡萄球菌携带是骨科手术 SSI 的危险因素;2016 年，WHO 建议在骨科手术中进行金黄色葡萄球菌鼻腔筛查和去定植。而在法国，由于数据不足未做推广。如果对鼻腔金黄色葡萄球菌进行筛查和去定植，是否影响骨科手术后 SSI 风险？法国一家大学医院对此进行了研究......

金黄色葡萄球菌筛查及术前使用莫匹罗星和氯己定去定植降低骨科手术后手术部位感染的风险：一项前后对照研究

编译：雷晓婷戴正香（江苏省中医院）

2014 年 1 月至 2020 年 6 月，此项研究在法国一所大学医院开展。该院有 2133 张床位，南北院区相距 12 公里，各有一个骨科。南区有 57 张床位和 7 名外科医生，北区有 62 张床位和 6 名外科医生。2014 年至 2020 年，南区平均每年进行 3844 例手术，北区 1293 例手术。

将 2014 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 30 日期间，南北院区进行的手术纳入研究。北区对照组为 2014 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 30 日期间的手术。历史对照组为南区 2014 年 1 月 1 日至 2017 年 1 月 31 日期间，即干预前的手术。干预组设在南区，包括 2017 年 2 月 1 日至 2020 年 6 月 30 日实施干预后的手术。从 2017 年 2 月开始，在南区（干预组）的金黄色葡萄球菌携带者中进行了莫匹罗星和氯己定去定植。

纳入标准：择期手术（入院日到手术日 ≥10 天），患者年龄在 16 岁以上，且符合 2018 年法国国家手术部位感染监测方案的手术。包括髋膝关节置换术、膝关节和髋关节翻修术、股骨上端骨融合术和其他骨融合术（颅骨和椎体除外）。排除手部手术、外固定放置术和感染手术。

研究的主要观察终点是单纯金黄色葡萄球菌 SSI 的发生率。次要终点是总体 SSI 率和皮肤共生菌 SSI 率。皮肤共生菌包括表皮杆状菌、棒状杆菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）。

手术前 3 个月内进行金黄色葡萄球菌筛查。鼻拭子采集样本，在哥伦比亚血琼脂上培养，MALDI-TOF 质谱法鉴定。如果筛查呈阳性，则在手术前 5 天至手术前一天开始去定植：2% 莫匹罗星软膏按摩双侧鼻前庭，每天 2 次，连续 5 天；4% 二葡萄糖酸氯己定沐浴，每天 1 次，连续 5 天。干预实施后，在手术前 1 天至手术后 7 天，采集鼻拭子检测金黄色葡萄球菌，以评估去定植的有效性。

所有手术的常规 SSI 预防措施相同：2 次术前淋浴，分别手术前一天和手术当天进行。使用脱毛膏或剪刀备皮由外科医生决定。术前预防性抗菌药物在手术室使用。大多数手术使用头孢唑林，对过敏或 MRSA 定植患者使用万古霉素。值得注意的是，2018 年以后，给药时间从术前 1 小时改为术前 30 分钟。SSI 监测采用 CDC 的定义，监测时间为术后 1 年。

对于所有手术，收集以下数据：患者年龄和性别，查尔森共病指数（CCI）、体重指数（BMI）、手术日期、类型和地点（北区或南区），手术时间，手术分类，美国麻醉师协会评分（ASA）和手术时长。对于手术后 SSI 患者，增加收集数据：SSI 的类型，病原菌，吸烟史，酗酒史，静脉药物滥用史，高血压，免疫抑制状态，手术意外，手术当天消毒淋浴，手术室位置，参加手术人数，术后血肿，术后抗凝，术前抗菌药物预防和手术后医嘱的依从性。采用多因素 logistic 回归分析金黄色葡萄球菌 SSI 的危险因素。

研究结果

共纳入分析 5348 例择期手术、4659 例患者：北区 1117 例（干预前 543 例，干预后 574 例），南区 4231 例（干预前 1926 例，干预后 2305 例）。患者的中位年龄 68 岁，44.2% 为男性，46.0% 为膝关节假体置换术。

SSI 发生情况：5348 例手术中，发生 100 例 SSI，其中 30 例单纯金黄色葡萄球菌 SSI。发生 SSI 的中位时间为 29.5 天，90.0% 为深部切口感染。仅一例 SSI 没有培养出病原菌。除干预组外，金黄色葡萄球菌均为主要检出病原菌，见图 1。

图 1 手术部位感染患者检出病原菌分布

金黄色葡萄球菌筛查情况：60%（1382/2305）的干预组患者做了术前金黄色葡萄球菌筛查。其中，24.4%（337/1382）检出 MSSA，0.9%（12/1382）检出 MRSA。历史对照组和北区对照组共进行 21 例筛查，其中 10 例为阳性。去定植的有效性评估方面，29.8%（107/359）的阳性检出患者在围手术期进行了筛查，其中 91.6%（98/107）为阴性。见表 1。

表 1 南区术前金黄色葡萄球菌筛查情况

主要结果：干预组（7/2305；0.3%，95%CI 0.1-0.6) 和历史对照组（9/1926；0.5%，95%CI0.2-0.9）比较，金黄色葡萄球菌 SSI 率无显著差异。干预组与北区对照组之间的金黄色葡萄球菌 SSI 率有显著差异 (7/2305，0.3%，95%CI 0.1-0.6 VS 14/1117，1.3%，95%CI 0.7-2.1；p<0.001)。见图 2。

图2 南区和北区择期手术后手术部位感染的累积发病率。（SSI =手术部位感染，CCFM =皮肤共生菌）

干预组和历史对照组相比，皮肤共生菌 SSI 率 (10/2305；0.4%，95%CI 0.2-0.8 VS 12/1926；0.6%, 95%CI 0.4-1.1) 及所有病原菌的 SSI 率均无显著差异 (28/2305；1.2%,95%CI 0.8-1.8 VS 18/1926；0.9%,95%CI0.6-1.5)。

干预组与北区对照组相比，皮肤共生菌 SSI 率 (10/2305；0.4%，95%CI 0.2-0.8 VS 21/1117；1.9%，95%CI 1.2-2.9；p<0.001) 和所有病原菌 SSI 率均有显著降低 (28/2305；1.2%，95%CI0.8-1.8 VS 54/1117；4.8%，95%CI 3.7-6.3；p<0.001)。

SSI 的风险因素：将金黄色葡萄球菌 SSI 患者与术后无 SSI 的患者进行比较，双变量分析中发现危险因素有：男性（p = 0.012）、高 BMI（p = 0.010）、高查尔森共病指数（p = 0.003）、手术时间长（p = 0.001）和骨融合手术（p = 0.009）。在南区做手术是金黄色葡萄球菌 SSI 的一个保护性因素（p<0.001）。

将 BMI、CCI、手术时间和是否术前筛查 4 个变量纳入多因素分析，分析模型包括 2609 例手术和 29 例 SSI，高 BMI(调整 OR 值 1.05；95%CI1.0-1.1)，高查尔森共病指数 (调整后 OR 值 1.34；95%CI 1.0-1.8) 和手术时间长 (调整 OR 值 1.01；95%CI 1.00-1.02) 是 SSI 发生的重要危险因素。术前筛查 (调整 OR 值 0.24；95%CI0.08–0.73）是一个重要的保护因素。

对南区金黄色葡萄球菌 SSI 风险因素的多变量分析得出的结果与整体分析的结果趋势相同，调整 OR 值为 0.29（95%CI，0.08-1.01），术前筛查变量的 p 值为 0.051。

研究结论与讨论

择期骨科手术患者中，干预前后相比，实施金黄色葡萄球菌筛查和去定植，单纯金黄色葡萄球菌 SSI 的发生率没有显著下降（0.3%，7/2305 VS 0.5%，9/1926）。

研究者发现，金黄色葡萄球菌 SSI 发生的危险因素包括：BMI、CCI(查尔森共病指数) 和手术时长。多因素分析显示，术前金黄色葡萄球菌筛查和去定植是一个重要的独立保护因素。研究者认为，尽管发生 SSI 很少，但金黄色葡萄球菌鼻部筛查和针对性去定植与金黄色葡萄球菌 SSI 的减少有关。

此研究中，金黄色葡萄球菌 SSI 的总体发生率为 0.6%（30/5348），干预组发生率为 0.3%（7/2305），与法国 2018 年 RAISIN 研究结果（0.5%）相近。而既往三项研究表明，未去定植的 SSI 率分别为 0.4%、2.7% 和 0.45%，有去定植的 SSI 率分别为 0.2%、1.6% 和 0.19%。

研究者认为，多项有关骨科手术中金黄色葡萄球菌筛查和去定植对 SSI 影响的研究结果并不一致，且大多数的研究证据性不强。仅纳入骨科手术随机对照研究的荟萃分析还属罕见，筛查策略与 SSI 风险之间的关联程度有可能被高估，原因在于一些混杂因素的存在。例如，SSI 低风险的患者更有可能参加去定植。

研究人员仅对患者鼻部筛查，而喉咙、腋窝、会阴也有金黄色葡萄球菌定植。因此有些携带者可能未被识别和彻底去定植，从而降低干预措施的影响。去定植策略降低 SSI 率，进而产生经济获益，有关报道多采取普遍去定植策略，而本研究采用了针对性的去定植策略。虽然此研究未涉及病原菌对莫匹罗辛和氯己定的耐药性，但研究者认为，该策略大范围普及时，应考虑到由此产生的对莫匹罗星耐药性。

文献来源：Portais et al.Antimicrobial Resistance & Infection Control (2024) 13:75 https://doi.org/10.1186/s13756-024-01432-2

题图：https://www.international-patients.com/wp-content/uploads/2020/03/shutterstock_1220489041.jpg

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