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团队介绍：江苏省中医院感控循证团队
江苏省中医院感染管理办公室现有专职人员10人，背景专业包括临床、护理、公卫等。
将报道医院感染暴发处理相关资讯与案例，欢迎关注。
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背景
重症康复病房（HDU）是为需要强化监测和治疗的患者提供诊疗和护理的单元，与普通病房相比，可以为患者提供更精细的护理和无创通气条件，被认为是 ICU 和普通病房入院之间的过渡区域。
沙特阿拉伯，有关 HDU 中 CAUTI 感染率的数据非常有限，与美国国家医疗安全网（USeNHSN）相比，2021 年 HDU 的 CAUTI 发病率是后者的六倍。
2022 年 1 月至 2023 年 6 月，在沙特阿拉伯塔伊夫的一家三级医院开展前瞻性研究。该医院有 300 张床位，服务当地 80 万居民。研究采用多模式干预措施，包括行为改变、落实美国卫生保健流行病学学会/美国传染病学会（SHEA/IDSA）推荐的防控措施和 PDSA 循环。
采用了 Kotter 和 Rathgebers 的行为改变模型：1. 创造紧迫感；2. 指导团队齐心协力；3. 制定改变的目标和战略；4. 沟通以获得理解和支持；5. 授权他人采取行动；6. 取得短期成功；7. 不要松懈；8. 创建新文化。医院组织了多学科团队合作以改善服务，并以「2022 年底前将 CAUTI 发病率降低 50%」为目标。
成立 "CAUTI 预防小组 "（CPT），了解医院执行的措施和 SHEA/IDSA 推荐建议之间的差异，并采用 PDSA 法进行三个月的改进和评价，第一轮改进计划见表 1。梳理 SHEA/IDSA 关于 CAUTI 预防策略的推荐建议，并将所有推荐建议列在修改后的实践风险评估表中，并与医院实际执行情况相对应，见表 2。
▼表 1. 第一轮行动计划（2022 年 4 月-6 月）
▼表 2. CAUTI 感染预防风险实践评估表
医院引入了 I-ACT 多学科合作的方法（Interdisciplinary Academy for Coaching and Teamwork）。4 月份组织了基于 I-ACT 模式的专业教育计划，该项目包括针对每个参与者的讲座、研讨会和能力测试。多学科教育方案从 4 月的第二周开始，每周组织一次，直到 6 月结束。
医院实施了健康改善研究所（IHI）的 CAUTI 预防措施，包括 1. 避免不必要的插管，2. 使用无菌技术置入导尿管，3. 根据指南的推荐进行导尿管维护，4. 每日评估留置导尿管的必要性并及时拔管。
导尿管的维护包括以下内容：1. 夹闭导尿管，2. 保持尿管通畅，3. 保持尿袋位置低于膀胱水平，4. 管路没有打结，5. 每位患者使用单独的收集容器定期清空尿袋，6. 保持导管固定在合适的位置，防止移动和牵拉尿道，7. 保持患者卫生。集束化措施依从率的公式计算是「执行集束化措施的置管患者人数除以调查的总置管人数」。
CAUTI 发病率公式是「CAUTIs 数除以导尿管使用总天数」。导尿管使用率是「导尿管使用天数除以所有患者住院总天数」。HDU 患者的医院 CAUTI 发病率和使用率指标与 US-NHSN 的指标相匹配。在干预措施之后，所有资料都反馈给相关人员。
引入 PDSA 来评价质量改进项目中的一些小的变化。计划（P）：计划细节并预测结果，实施（D）：实施改进措施，学习（S）：从预测结果与实际结果的比较中学习，行动（A）：基于新知识采取行动。
现状调查发现 SHEA/IDSA 推荐的 26 个防控措施中有 11 个证据质量为 III 级的措施未落实。医院针对所有 HDU 部门的护士组织了密集的全天式培训和教育，但是培训效果未进行评估。
医院根据指南推荐的建议制定了一份留置导尿患者的检查表（图 1）。采取干预后，除医生对置管指征的依从性（177/225，78.6%）外，其他所有建议和集束化措施的依从率均在 90% 以上。
在 2022 年第一季度到第二季度，导尿管置管指征的依从率从 74% 上升到 89%，但 2023 年第一季度到第二季度再次从 78% 下降到 72%。
▲图 1 导尿管使用情况检查表
使用无菌技术插入导尿管的依从率从 2022 年第一季度的 93% 逐渐上升到 2023 年第二季度的 97%。但是，干预前 2022 年 1 月和 3 月以及干预前后 2023 年 1 月、4 月、6 月的依从率均为 100%。在 2023 年进行干预后，置管前的手卫生依从率并不稳定，仅在 2023 年 1 月、4 月和 6 月的依从率为 100%。
干预前未基于指南的推荐对导尿管维护情况进行评估，2023 年上半年，导管日常维护的依从率在 85-98% 之间。根据 US-NHSN 的定义报告进行了系统的监测和分析，并定期反馈给 HDU。
在 2022 年 1 月干预前，尽可能使用小型号导管的执行率为 100%，干预后，2023 年 1 月、2 月、3 月和 6 月仍然能保持。但是，并不确定医院是否能根据患者的需求常规提供合适大小的导尿管。见图 2。
▲图 2 HDU 中集束化措施落实情况
2022 年从干预前第一季度到干预后第二季度，CAUTI 发生率从 8.39/1000 导管日下降至 5.99/1000 导管日（P = 0.60），下降了 28%，导管使用率从 0.67 上升至 0.92（P＜0.0001）。
同样的，2023 年上半年和 2022 年上半年相比，CAUTI 发生率从 5.99/1000 导管日下降至 3.85/1000 导管日（P＜0.01），导管使用率从 0.79 上升至 0.94（P＜0.0001）。见图 3。
▲图 3 HDU 中 CAUTI 发生率
实施 SHEA/IDSA 的推荐的 CAUTI 的集束化防控措施是有效的。尽管导尿管使用率较高，对严格掌握导尿管指征的依从性较差，但使用多模式干预措施可降低 CAUTI 的发生率。如果长期将改变行为和预防模型相结合，有助于降低 CAUTI 发病率，并可以减少其他医院感染的发生。
