个性化家庭去定植方案预防社区相关MRSA皮肤软组织感染效果如何 ？

检索：陈权（江苏省中医院）

编译：陈权   方明（江苏省中医院）

在社区进行的研究大多侧重于对已罹患 MRSA 感染者进行去定植治疗，课题组前期研究表明，在进行家庭整体去定植治疗后，MRSA 感染患者和家庭成员 SSTI 发病率明显降低。但时间花费多、经济负担重，且广泛使用抗生素去定植可能会导致耐药性产生。

对所有家庭成员进行筛查可能不切实际，有些人可能为间歇性定植，或因采样部位不当误认为非携带者，针对有 SSTI 病史的家庭成员进行去 MRSA 定植治疗可行性更高。因此，该研究进行了一项非劣效性临床试验，旨在验证以下假设：对上一年有 SSTI 感染史的家庭成员进行为期 5 天的去定植治疗，在干预后 3 个月内，其预防 SSTI 感染的效果与对所有家庭成员进行去定植的效果相当或更佳。

1.1 纳排标准

CA-MRSA 感染患者（n = 150）、其家庭接触者以及室内猫狗被纳入 「 环境中耐甲氧西林金黄色萄球菌的家庭观察（HOME）」 研究，并随访一年记录家庭成员的 SSTI 发生率。观察年结束后，以上家庭成员被邀请参加 「HOME2 去定植试验 」。加入 「HOME2」 的条件是必须参加前期的 「HOME」 研究，患者年龄不超过 18 岁，居住地距离圣路易斯儿童医院不超过 80 英里，并经培养证实患有 CA-MRSA 引起的 SSTI 感染。HOME2 的排除标准是家庭成员中发生的 SSTI。

1.2 随机化方案

HOME2 是一非盲项、随机、非劣效性试验。家庭按 1:1 的比例被随机分配到 「 个性化方案 」 和 「 家庭整体方案 」 中。「 个性化方案 」 中，只有在 12 个月的 HOME 研究期间发生过 SSTI 的家庭成员才会进行去定植；而 「 家庭整体方案 」 中，所有家庭成员都会进行去定植。

1.3 去定植方案

每天两次在鼻孔涂抹豌豆大小的 2% 莫匹罗星软膏，外加每天 15 分钟的稀释含次氯酸漂白粉稀释水浴（四分之一杯漂白粉兑四分之一浴缸水）共 5 天。年龄小于 1 个月的入组人员不进行去定植治疗。所有家庭成员都参加了强化卫生措施。参与者使用记忆辅助工具记录测量的完成情况、难易程度和不良反应。依从性定义为：坚持完成 80% 治疗周期（≥4/5 次漂白粉浴和 ≥8/10 次莫匹罗星涂抹）。

1.4 数据收集

随机分组后，分别于 1、3、6、9 和 12 个月在参与者家中进行回访。经过培训的研究人员向参与者（或其监护人）询问有关 SSTI 发病情况，包括日期、身体部位、感染类型（脓肿或蜂窝组织炎）、就医情况、引流情况和治疗情况。

1.5 结局指标与统计分析

干预后 3 个月的 SSTI 发生率作为主要结局指标，个性化方案参与者的 SSTI 发病率 <19% 将被认为是临床等效。个性化方案的非劣效性定义为两臂间 3 个月 SSTI 发生率差异的双侧 95% 置信区间（CI）上限为 <10%。采用费舍尔精确检验比较各组间自我报告的累积 SSTI（即从初次采样到每次随访之间发生 1 次或更多次 SSTI），采用 Cox 正比危险度模型确定治疗方案对累积 SSTI 感染率的影响。

2.1 人员资料

研究纳入了 102 名有既往医疗就诊的 MRSA SSTI 病史的儿科患者（中位年龄 3.9 岁，范围 1.1-17.1 岁）、372 名家庭成员（基线时 362 人，随访时 10 人；中位年龄 25.9 岁，范围 0.02-79.0 岁）和 95 只宠物（53 户家庭；79 只狗，16 只猫）。52 户家庭（248 名参与者）被随机分配到个性化干预组，50 户家庭（226 名参与者）被分配到家庭干预组。个性化干预组的参与者在基线采样时 MRSA 定植的比例高于家庭干预组的参与者（63 人 [26%] VS 40 人 [18%]，P = 0.04）。

2.2 SSTI 感染率

两组参与者的累积 SSTI 感染率无明显差异（图 1）。在 3 个月累积 SSTI 感染率这一主要结局指标上，个性化方法在所有家庭成员中的非劣效性得到了证实：212 名参与者中有 23 人（10.8%）在家庭整体方案去定植治疗组中发生了 SSTI 感染。而在 236 名参与者中，有 23 人（9.7%）在个性化方案去定植治疗的家庭中   再次发生了 SSTI 感染（比例差异为-1.1%[95% CI，-6.7%-4.5%]）。在 12 个月的随访期间，共有 89 名（19%）参与者出现了 175 次 SSTI。

▲图 1 累积 SSTI 感染率

在 Cox 比例危险度模型中，当调整基线采样时的 MRSA 定植状态，治疗组对随着时间推移累积 SSTI 感染率的危险度没有影响（调整后危险度比 [aHR]，1.0[95% CI，0.6-1.5]；图 2）。但是，基线 MRSA 定植状态会显著增加 SSTI 的风险（aHR，2.3[95% CI，1.5-3.5]）。不同治疗组发生首次 SSTI 的时间并无差异（家庭整体方案：中位数，89 天 [四分位数间距 {IQR}，44-179]；个性化方案：中位数，110 天 [IQR，53-220]；P = 0.56）。

▲图 2 SSTI 感染率 Cox 模型

2.3 MRSA 定植率

在采用个性化方案和采用家庭整体方案的家庭中 MRSA 定植率在纵向取样时明显下降（图 3）。在个性化方法组中，家庭成员的 MRSA 定植率从基线时的 26.0%（63/242）降至 19.6%（45/230）17.2%（39/227）和 17.7%（40/226）。1 个月、6 个月和 9 个月的采样结果（P = 0.03、P = 0.004 和 P = 0.01）。在家庭方法组中，MRSA 定植率从基线时的 18.0%（40/222）降至 9.6%（20/208）、10.3%（21/204）和 8.7%（17/196）。在 1 个月、6 个月和 9 个月的采样结果中（P = 0.01、P = 0.01 和 P = 0.001）。

▲图 3 家庭成员金黄色葡萄球菌定植率情况

2.4 依从性、不良反应和莫匹罗星耐药性

在对 309 名参与者实施去定植治疗措施后，191 名（297 名中有 64%）参与者在随访期间遵守了去定植治疗措施。有 143 名（48%）参与者报告了轻微的不良反应，最常见的是使用莫匹罗星后出现的流涕（41 例，占 14%）和瘙痒（25 例，占 8%），以及使用漂白粉水浴后出现的皮肤干燥（81 例，占 27%）和瘙痒（42 例，占 14%）。干预后 1 个月和 3 个月，分别有 10 名（2.3%）和 8 名（1.9%）参与者被检出对莫匹罗星耐药的金黄色葡萄球菌（个性化方案与家庭整体方案两组间无明显差异）。

2.5 个性化去定植对环境污染和宠物携带的影响

MRSA 环境污染程度在两组人员去定植干预后没有显著变化。在采用家庭干预策略的家庭中，宠物携带 MRSA 的情况在干预后有所减少。在基线采样时，39 只宠物中有 7 只（18%）携带金黄色葡萄球菌，但在 9 个月的随访时降至 0 只（0%）（P = 0.02）。在采用个性化干预策略的家庭中，同一时间段内宠物金黄色葡萄球菌携带量也出现了减少，但未达到统计学意义（从 42 只中的 7 只（17%）减少到 34 只中的 5 只（15%）；P = 1.0）。

本研究采取了针对曾报告过 SSTI 感染的家庭成员 MRSA 去定植的个性化方法，其成功之处在于既能够在临床实践中广泛应用（只需询问病史），又可以减轻患者家庭的时间与经济负担。研究结果表明个性化方案在预防 SSTI 感染方面并不比家庭整体方案逊色，虽然这两种方法都能在 5 天 1 次的干预后几个月内减少 MRSA 的定植，但随着时间的推移，这种效果逐渐减弱。最佳去定植方案为鼻内注射莫匹罗星，提示鼻腔持续去定植的重要性。而莫匹罗星的高耐药性则预示着使用该药去定植可能会失败，从而导致持续的金黄色葡萄球菌携带。

在采用个性化与家庭整体去定植方案的参与者中，基线 MRSA 定植率较高，作为主要结局指标的 SSTI 感染发生率是患者自行报告的，这可能会导致整体 SSTI 感染发生率偏高。在这种真实世界研究环境中，尽管各组的依次率在统计学上无显著差异，但整体水平偏低。此外，该研究的结论可能无法推广到受甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌影响的家庭中。

文献来源：

Patrick G, Hogan,Katelyn L, Parrish,Ryan L, Mork et al. HOME2 Study: Household Versus Personalized Decolonization in Households of Children With Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Skin and Soft Tissue Infection-A Randomized Clinical Trial.[J] .Clin Infect Dis, 2020, 73: 0.