郑医感控前沿文献速递 68丨闭合切口负压治疗可减少开放结肠术后浅表手术部位感染

健康 2024-06-24 19:31 江苏

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重点文献解析:

闭合切口负压治疗可减少开放结肠术后浅表手术部位感染

背景：

在过去的十年里，包括结肠切除术在内的外科领域中，闭合切口负压治疗（iNPWT）的使用有所增加。尽管人们对在腹部伤口中使用 iNPWT 越来越感兴趣，但关于其益处仍存在争议，现有文献关于 iNPWT 在结肠切除术患者中的疗效仍存在相互矛盾的结果。

目的：

比较开放性结肠切除术后使用 iNPWT 的效果。

方法：

对 2015 年至 2020 年国家手术质量改进计划（NSQIP）数据库和目标结肠切除数据库的参与者 (PUF) 进行回顾性队列研究。数据来源包括 NSQIP 和参与 NSQIP 的医院。

患者选择：该研究纳入了 2015 年至 2020 年间接受择期和急诊的开放式结肠切除术以及转为开放式结肠切除术的所有成年患者，其中所有伤口层（包括皮肤）均闭合，干预组被确定为患有任何其他并发症的 iNPWT 的患者，对照患者被确定为未使用 iNPWT 的患者。

纳入变量：人口统计数据包括手术时年龄、性别、种族、民族和体重指数（BMI），纳入了 NSQIP 中可用的与伤口愈合相关的因素，包括：糖尿病史、吸烟状况、功能状态、慢性类固醇使用以及手术后 90 天内接受化疗。医学合并症包括心血管（充血性心力衰竭和高血压）、肺部（慢性阻塞性肺病和呼吸困难）和肾脏（急性肾损伤或透析依赖性）疾病。评估的手术因素包括手术的紧迫性（急诊或择期）、伤口类别和手术时间（分钟）。

结局事件：主要结局是浅表手术部位感染（SSI）发生率；次要结局包括其他术后结局，包括深部或器官腔隙 SSI、伤口破裂、住院时间（天）和再入院。NSQIP 的术后结果会在手术后 30 天内记录。

匹配：干预组中的患者与对照组按照 1:4 进行匹配，匹配因素包括年龄、BMI、糖尿病、吸烟史、慢性类固醇使用、肠道准备、手术后 90 天内的化疗、ASA 评分、术前白蛋白水平、伤口类别、术前诊断、手术紧急程度、肺部、心脏和肾脏合并症。

统计分析：卡方检验用于分析分类变量和二元变量，t 检验用于比较连续变量，P<0.05 被认为具有统计学意义，所有统计分析均使用 Stata 统计软件 12.1 版。

结果：

2015 年到 2020 年，共有 82,780 名成年患者接受了开放性结肠切除术，其中 483 名患者 (0.6%) 接受了 iNPWT。共匹配到 1884 名未进行 iNPWT 的患者。iNPWT 患者的中位手术时间较长（170 分钟，IQR：114-226；P<0.05）。与未接受 iNPWT 的患者相比，接受 iNPWT 的患者 30 天浅表切口 SSI 发生率较低（3% vs 7%；P<0.05），再入院率较低（10% vs 14%；P<0.05）。

编按：iNPWT 在结肠开放手术中常规使用对于患者是有一定益处的。

科研转化：①iNPWT 在骨科的应用较多，此篇文章观察了在开放性结肠切除术患者中的应用，更改了人群，那么，对于其他外科手术 SSI 的预防结果有相互矛盾的情况吗，实际情况又是怎样呢？②观察性研究，收集资料是很关键的环节，一旦收集好资料，建立起数据库，那可分析的方向就很多了。

工作转化：iNPWT 由于是闭合的装置，后续的维护和管理，尚存在争议，或许又是一个方向。

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2024.01.005

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其他文献:

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌直肠携带者继发感染的发生率和危险因素：

耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）是引起医院感染的主要病原体，死亡率高、预后差，胃肠道定植已被公认为 CRKP 感染的主要来源。本研究的目的是探讨 CRKP 定植后感染的发生率和相关危险因素。

检索 PubMed、Web of Science 和 Cochrane 图书馆数据库中 1998 年 12 月至 2023 年 6 月发表的相关文章。检索词包括以下词的组合（i）肺炎克雷伯菌；（ii）耐碳青霉烯或产碳青霉烯酶或肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶类（KPC），金属-β-内酰胺酶 (NDM)，或 OXA；(iii) 定植、载体或运输；(iv) 感染、肺炎或菌血症。

纳入标准：（1）针对 CRKP 肠道定植患者中 CRKP 感染的队列、病例对照和横断面研究；（2）报告 CRKP 携带者后续感染的发生率以及 CRKP 感染的危险因素；（3）明确定义定植和续发感染。排除标准：（1）综述、系统综述、荟萃分析、社论、给编辑的信、评论和病例报告；（2）针对新生儿和儿童人群的研究；（3）无法在线获取的完整文章。

使用 Newcastlee-Ottawa 质量评估量表（NOS）对纳入文献进行评估，使用 STATA 16.0 版软件对数据进行分析。主要结局是肠道定植后 CRKP 感染的发生率，使用随机效应模型对发病率进行总体和亚组分析。次要结局是肠道携带者随后感染 CRKP 的危险因素，多元模型调整变量用作主效应估计。

共纳入 14 篇文献，其中所有 14 项研究都用于发病率分析，而只有 7 项研究用于危险因素分析。

荟萃分析结果表明，定植后 CRKP 感染的发生率为 23.2%（17.9%-28.5%）；续发 CRKP 感染的三个独立风险因素被确定为入住重症监护室（2.59%；95%CI：1.64%-4.11%）、侵入性手术（2.53%；95%CI：1.59%-4.03%）和多部位定植（6.24%；95%CI：2.38%-16.33%）。

编按：CRKP 直肠定植是医院感染的重要来源，临床医生可以识别感染风险较高的 CRKP 携带者，从而采取进一步的措施来预防医院感染。

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2023.12.002

台湾糖尿病共享护理计划对 2 型糖尿病患者人工关节置换术后假体周围关节感染风险的影响：

假体周围关节感染（PJI）是糖尿病患者关节成形术后的一个重要并发症，未控制的糖尿病被确定为 PJI 的一个危险因素。台湾糖尿病共享护理计划（DSCP）是为糖尿病整体护理而设立的。本研究的目的是评估 DSCP 对 PJI 发生率和患者医疗费用的影响。

对从台湾的健康保险计划中收集的 2010 年至 2020 年的患者数据进行回顾性研究，研究组包 11908 名 2 型糖尿病患者，他们进行了关节成形术并加入了 DSCP；PJI 发生在 128 例患者中。

根据年龄、性别、高血压、血脂异常、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、心力衰竭、风湿性关节炎、肥胖、贫血、营养不良、情绪障碍-双相情感障碍、抑郁和焦虑等因素，将研究组患者与对照组患者按照 1:1 的比例进行匹配，对照组中共有 184 名患者发生 PJI。

研究组与对照组之间 PJI 的发生率（1.07% vs 1.55%）差异具有统计学意义。无论 PJI 的发生率如何，研究组的医疗费用都明显低于对照组。多因素回归显示，对照组中年龄 >70 岁、男性或肥胖、贫血患者的 PJI 风险较高。

编按：做好糖尿病患者的管理工作确实有助于控制手术部位感染的发生。

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2023.10.025

创伤性骨折手术后手术部位感染的危险因素：

手术部位感染（SSI）与较高的医疗费用和较低的患者生活质量相关。本研究是为了确定创伤引起的骨折手术后 SSI 的特定的可改变的危险因素。这是一项巢式病例对照研究，使用 2004 年 1 月至 2019 年 5 月之间日本创伤数据库（JTDB）数据库的数据。

该研究纳入了 ≥18 岁的患有钝性创伤且仅接受过一次切开复位内固定术（ORIF）的患者，同时进行多部位手术的病例被排除在外，还排除了接受除 ORIF 或脊柱融合之外的任何手术的患者以及接受了可能导致与登记中的 SSI 无法区分的伤口感染的紧急手术的患者，例如开胸心脏按摩、急诊室环钻术、胸腔引流、主动脉交叉术等，还排除了错过手术日期的患者以及因手术部位后续评估不足而在两天内出院的患者。

按照年龄、性别、到达医院时的生命体征（收缩压、心率和呼吸频率）、到达医院时的 GCS 评分、受伤类型（跌倒、交通事故或其他）、ISS、晚期损伤、各设施的手术量（ORIF 和脊柱融合）、筋膜室综合征、心力衰竭、糖尿病、CKD/血液透析、恶性肿瘤、造血系统疾病、HIV/AIDS、肥胖、药物过敏、类固醇、免疫抑制剂和抗血栓药物等因素进行匹配。结局变量为患者住院期间发生 SSI。

研究组共有 15910 名患者被纳入分析，377 人（2.4%）发生 SSI，倾向评分匹配后，共纳入 258 名 SSI 患者和 2580 名匹配的无 SSI 患者。多层次混合效应 logistic 回归分析中，24 小时内输血（OR:1.51；95% CI：1.06-2.13）是骨折手术后 SSI 的一个重要风险因素。

编按：骨科创伤手术后 24 小时内输血是 SSI 的可干预风险因素，需谨慎行事。

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2023.08.028

重症患者呼吸机相关性肺炎预防性干预措施的有效性：

对五个数据库（PubMed、EMBASE、CENTRAL、CINAHL 和 Web of Science）独立进行了系统检索，检索词「危重疾病、呼吸机相关性肺炎和 mata 分析」，共检索出 4183 篇文章，筛选后对 349 篇文章进行分析，共确定 34 项干预措施，分为 7 类：减少定植（N = 14）、预防吸入（N = 10）、减少使用有创通气（N = 5）、多种干预措施（N = 1）、控制外源性感染（N = 1）、降低社会心理干预（N = 1）、减少固定（N = 2）。

去定植中只有选择性消化道去污（SDD）预防 VAP 的证据质量较高（Ⅱ类）（RR = 0.439，95%CI:0.362-0.532）。基于敏感性分析的数据，无创通气在脱离机械通气（NIV）期预防 VIP 的有效性证据从微弱（IV 类）升级到高度（II 类）（RR = 0.32, 95% CI: 0.22-0.46）。

所有的预防性干预措施都没有得到降低死亡率的有力证据的支持。早期活动能够缩短重症监护病房（ICU）住院时间和机械通气时间方面提示一般（III 类）证据。总之，SDD 和 NIV 有强有力的证据支持预防 VAP，而早期活动已被证明可显著缩短 ICU 的 LOS 和机械通气的持续时间。

编按：感控措施并不是越多越好，也不是所有的感控措施都有效果。

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2023.12.017

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