"
团队介绍：江苏省中医院感控循证团队
江苏省中医院感染管理办公室现有专职人员10人，背景专业包括临床、护理、公卫等。
将报道医院感染暴发处理相关资讯与案例，欢迎关注。
"
检索：周密（苏州大学附属儿童医院）
编译：芮丽 许珊珊（江苏省中医院）
背景：
静脉（IV）通路是最常见的侵入性操作，约占所有入院患者的 80%。由于外周静脉导管易于在床边插入且并发症风险较低，因此临床使用率高。
中长导管（MC）是一种外周置入式静脉导管，于 20 世纪 50 年代问世，长度通常在 8 到 20 厘米之间，置入上臂的主要静脉，顶端位于腋静脉内或腋静脉远端。随着中长导管（MC）的广泛使用，与经外周置入中心静脉导管（PICC）相比，其安全性和有效性尚未得到充分评估。
研究设计：该研究为一项单中心、非盲法、两组平行的随机对照试验（RCT），比较 MC 与 PICC 的安全性和有效性。在丹麦的一家大学附属医院进行，覆盖当地约 60 万居民。
纳入标准：年龄 ≥18 岁；有静脉用药或输液治疗指征；输注液体包括血液制品、等渗盐水或葡萄糖溶液、抗生素（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类或氟喹诺酮类）以及经注册可在外周静脉导管中使用的化疗药物；预计静脉通路需要使用 5 到 28 天。
排除标准：怀孕；双上肢感染或烧伤；正在使用中心静脉导管；无法获得知情同意；之前已经被随机分配到研究的某一组中。
盲法和随机化：按 1:1 的比例将患者随机分配到 MC 组和 PICC 组。由于两组所使用的导管类型明显不同，此研究对参与者、临床团队和研究人员均不采用盲法。
操作过程：
（1）置管时，所有患者均已入院。患者取仰卧位，使用超声检查定位上肢静脉。采用无菌技术，包括操作者穿无菌手术衣、戴口罩、帽子和无菌手套。用氯己定醇对手术区域进行消毒，然后铺上足够范围的无菌巾单。导管置入后，通过回抽导管中的血液确认插管成功。在手术结束时通过胸片确认 PICC 的尖端位置。
（2）置管后，每天通过透明敷料检查穿刺部位，每隔 7 天（不超过 7 天）更换一次。使用无针连接器，每次使用后用 10-20 ml 生理盐水冲洗。在 PICC 组中，如果导管超过 24 小时未使用，则用肝素封管。导管内发生凝血时不使用组织型纤溶酶原激活剂。
数据收集：置管日期、使用指征、静脉导管的具体类型、皮肤穿刺次数、所用时间（分钟）、意外穿破动脉、出血等发症以及胸片上的尖端位置。此外，还收集患者年龄、性别、体重指数、心肌梗塞、充血性心力衰竭、外周血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织疾病、溃疡病、肝脏疾病、伴有或不伴有终末器官衰竭的糖尿病、偏瘫、肾脏疾病、未转移的肿瘤（包括白血病和淋巴瘤）、转移性实体瘤和艾滋病等病史。
随访：对患者进行随访至静脉注射治疗结束后 90 天或患者死亡。记录治疗完成日期和导管尖端潜在定植菌的检查结果，如果发生非计划拔管，则记录详细情况。
结局指标：
（1）主要结局指标：置管到拔管期间 CRBSI 发生率。CRBSI 的定义是出现感染的临床症状（如发热、寒战、白细胞增多或低血压），且至少有一次直接从导管或外周静脉获得的血培养阳性，且除导管外无其他明显感染源。CRBSI 定量检测的定义是：从导管和外周血培养物中分离出的相同病原菌（菌种和药敏结果一致），导管尖端培养的菌落数超过 1000cfu；
（2）次要结局指标：深静脉血栓（DVT），其定义是经超声或 CT 证实的在大静脉中形成 1 个或以上引起症状（如疼痛或肿胀）的血栓、各种原因导致的非计划拔管、静脉炎、静脉外渗、与给药（液）有关的疼痛、穿刺部位渗出。
从 2018 年 10 月到 2022 年 2 月，共有 304 名患者纳入研究，其中 152 人被随机分配到 MC 组，152 人被随机分配到 PICC 组。所有患者均接受了随访，直至导管拔除后 90 天或（图 1）。患者、导管和医院的一般情况见表 1。
▲图 1：患者的随机化和分析流程图
▼表 1：患者、导管和医院的一般情况
NA：不适用。
在 MC 组中，没有患者发生 CRBSI，而在 PICC 组中，观察到一起 CRBSI（P>0.99）。PICC 组中，有 2 名患者出现有症状的深静脉血栓，导致其中 1 名患者提前拔除导管（P = 0.50）。共有 274 名患者（90.1%）的导管在治疗结束前一直正常使用。MC 组 20 名患者（13.2%）、PICC 对照组 10 名患者（6.6%），提前拔除导管（P = 0.045）。在 MC 组和 PICC 对照组中，提前拔管的发生率分别 10.3/千日和 3.9/千日（P = 0.02）。提前拔管的主要原因见表 2。
▼表 2：导管相关并发症
与接受 PICC 的患者相比，接受 MC 的患者提前拔管的发生率高出 2.61 倍（IRR，2.61；95%CI，1.21-5.64；P = 0.02）。此外，PICC 组中有一名患者发生了并发症（深静脉血栓），但没有提前拔管。MC 组的并发症发生率为 13.2%（20 名患者），而 PICC 组为 7.2%（11 名患者），MC 患者的导管并发症发生率是 PICC 患者的 2.37 倍（IRR，2.37；95%CI，1.12-5.02；P = 0.02）。在观察到的并发症中，只有 3 例（9.7%）被归类为重大并发症，包括 CRBSI 和深静脉血栓，其余 28 例（90.3%）被归类为轻微并发症（表 3）。未经调整的累计导管移除率的 Kaplan-Meier 分析见图 2。
▼表 3 并发症和非计划拔管
注：a：主要并发症指导管相关血流感染和深静脉血栓形成
b：轻微并发症包括输液时的疼痛、静脉炎、静脉外渗、意外拔管、导管堵塞、穿刺点渗出等原因。
NA：不适用
▲图 2 未经调整的累计导管移除率的 Kaplan-Meier 分析
在一项亚组分析中，研究者根据导管留置时间进行了分层，将导管的使用时间区分为不足 16 天和 16 天或以上。对于使用时间少于 16 天的导管，导管组之间在并发症（IRR，1.16；95%CI，0.50-2.68；P = 0.73）或导管提前移除（IRR，1.29；95%CI，0.54-3.06；P = 0.57）方面没有差异。然而，与 PICC 组患者相比，在停留时间为 16 天或以上的导管中，MC 组患者的并发症和提前拔管率更高（IRR，13.18；95%CI，1.75-99.39；P = 0.01）（数据未显示）。
这项研究发现，MC 和 PICC 在 CRBSI 发生率方面没有明显差异，两种导管均安全有效。尽管与 PICC 组相比，MC 组导管相关并发症的发生率更高，但 MC 仍可被视为 PICC 的替代品。可以进一步开展比较这些设备的成本效益研究，以平衡导管疗效与经济后果之间的关系。
文献来源：Thomsen SL,Boa R,Vinter-Jensen L,Rasmussen BS. Safety and Efficacy of Midline vs Peripherally Inserted Central Catheters Among Adults Receiving IV Therapy:A Randomized Clinical Trial.JAMA Netw Open.2024;7(2):e2355716. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.55716
