耐药高毒力肺炎克雷伯菌全球形势:WHO 是这样说的

健康   2024-08-28 19:30   江苏  


编译:常州市第一人民医院  曹佳绮

编者按   

近年来,在健康个体中能引起严重感染的携带碳青霉烯类抗生素耐药基因的高毒力肺炎克雷伯菌(hvKp ST23)分离株鉴定的频率越来越高,因更容易产生侵袭性感染并且对碳青霉烯类等抗生素具有耐药性,受到世界卫生组织关注,并促使各国加强对这种威胁的监测。




全球监测情况



由于多个国家都报告携带碳青霉烯酶基因的 hvKp ST23 分离株的鉴定增加,在 2024 年初,GLASS-EAR 向 124 个国家联络点发出了信息需求以快速评估当前全球形势。

世卫组织六个区域的 124 个国家和地区中共有 43 个提供了答复,其中,有 16 个国家和地区报道了 hvKp 的存在,有 12 个特别报道了菌株 ST 23-K1 的存在。

世卫组织非洲、东南亚区域内的许多国家尚未建立抗菌药物耐药性(AMR)监测,没有足够的检测覆盖率,因此其严重程度尚不清楚。在东南亚区域,虽然有一些国家建立了国家 AMR 监测系统,但在诊断和流行病学能力方面仍存在重大差距,许多 hvKp 相关感染可能未被发现和报告,掩盖了它们构成的威胁的真实程度。

在东地中海区域,由于国家间的冲突和战乱影响,大多数国家的微生物实验室基础设施和检测 hvKp 的能力有限,关于 hvKp 患病率的可用数据很少,hvKp 未被检测到的概率很高。

在欧洲地区,虽然许多欧洲实验室定期进行检测以确定细菌的特征,并有能力对最常见的碳青霉烯类耐药基因进行分子鉴定,但由于高毒力检测不是常规诊断微生物学的一部分,因此 hvKp 可能会被忽视;此外,肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素类抗生素的耐药性在欧洲区域很普遍。

美洲区域尽管有统一的 AMR 系统,但缺乏临床怀疑、检测和实施针对病例的感染控制措施 (标准和接触预防措施,包括隔离),以及检测和管理被细菌定植的患者等方面的挑战,且鉴定增强细菌致病能力 (毒力) 的基因目前不是标准诊断的一部分,因此 hvKp 可能会被忽视,加大了其诊断的难度。

在西太平洋区域,由于抗生素耐药性普遍存在以及各地区预防感染的措施不足,可能对发生了的 hvKp 病例尚未得到充分认识。



流行病学



肺炎克雷伯菌是属于肠杆菌目的革兰阴性细菌。它存在于环境(包括土壤、地表水和医疗器械)、哺乳动物粘膜和人体咽喉(鼻咽)上部和胃肠道中,是全球医疗保健机构中获得性感染的主要原因,也是一种机会性病原体,通常在住院或免疫功能低下的个体中引起感染。

由于存在 β 内酰胺酶的基因,肺炎克雷伯菌对氨苄西林具有天然耐药性。经典肺炎克雷伯菌菌株 (cKp) 可引起严重感染,包括肺炎、尿路感染、血液感染 (菌血症) 或脑膜炎,特别是当它们感染免疫功能低下的个体时。

近几十年来,经典肺炎克雷伯菌衍生菌株对多种抗生素产生耐药性的情况有所增加。已经确定了两种主要的抗生素耐药类型: 一种机制涉及被称为超广谱 β-内酰胺酶 (ESBL) 的酶的表达,这种酶使细菌对青霉素类、头孢菌素类和单巴坦类抗生素群具有耐药性。

另一种机制涉及被称为碳青霉烯酶的酶的表达,这种酶使细菌对所有可用的 β-内酰胺类抗生素产生耐药性。与传统菌株相比,它们被认为具有高致病性,因为它们既能感染健康个体,也能感染免疫功能低下的个体,而且它们更容易产生侵袭性感染。



公共卫生应对措施



世卫组织建议成员国逐步提高其实验室诊断能力,以便能够早期和可靠地识别 hvKp,并加强实验室在分子检测以及发现和分析耐药基因以外的相关毒力基因方面的能力。

世卫组织将促进加强临床和公共卫生对 hvKp 菌株检测的认识,并将支持制定 hvKp 的共识定义以及所需的检测和确认算法。世卫组织将继续密切监测报告的病例和事件。



WHO 风险评估



在全球范围内,没有系统的监测,对 hvKp 的鉴定存在一定的挑战性,因此 hvKp 相关感染的患病率可能被低估。

hvKp 在全球层面上的风险被评估为中等,需考虑到:

  1. 由 hvKp 引起的感染通常发生在某些地理区域(亚洲)的社区内,并与高发病率和死亡率以及高致病性和抗生素选择有限有关。然而,世卫组织欧洲区域和欧洲疾病预防控制中心 (ECDC) 最近的报告显示,hvKp 在医疗保健机构中传播,中国的几项研究也报告了与医疗保健相关的 hvKp 聚集性感染。因此,医疗保健机构管理这些病例时需要采取严格的感染预防和控制措施。随着高毒力和抗生素耐药性的出现,预计这些菌株在社区和医院层面传播的风险将增加。


  2. 与其他耐药机制一样,由于人员的高度流动,传播的风险可能会增加。


  3. 耐碳青霉烯类 hvKp(CR-hvKp)分离株的抗菌治疗选择非常有限,这些菌株有能力导致疾病暴发。


  4. CR-hvKp 的高接合能力和在临床环境中进一步传播的潜力; hvKp ST 23 比其他肠道细菌,更能促进定植和传播。


  5. 检测到多重耐药或广泛耐药病原体的出现时,需要建立耐药实验室监测系统,医疗保健机构也需要有有预防感染感染和控制的方案。


  6. 实验室能力的不足限制了其诊断,影响了监测的灵敏度。大多数受影响国家没有临床诊断能力,因为 hvKp 感染的实验室诊断取决于分子检测的可用性。


  7. 该病原体的实验室监测能力存在全球异质性; 因此,大多数国家或地区没有对 hvKp 感染进行系统监测。暴发和病例是通过实验室监测抗菌药物耐药性或回顾性流行病学研究以非系统的方式记录的,这使得关于 hvKp 感染流行率的数据很少。


  8. 由于无法确定其在不同地区国家的传播程度,因此对耐碳青霉烯类 hvKp 的预防和控制构成了重大挑战。




世卫组织建议



01
加强 CR-hvKp 检测的意识和实验室能力

各国应加强对 CR-hvKp 检测的临床和公共卫生意识。需要具有区分 hvKp 与经典肺炎克雷伯氏菌的能力,且有必要提高临床医生和诊断实验室的认识。世卫组织应与成员国联络,加速落实 hvKp 的共识定义。各国应加强国家参考实验室在分子检测以及除抗性基因外检测和分析相关毒力基因方面的核心作用。制定有效的方法和策略,在常规诊断实验室中筛选高毒力,以及有助于更高的表征检测样本的典型临床病例。

02
前瞻性数据收集和监测

各国应建立监测系统,系统收集微生物学和临床数据,并监测国家层级上的病例数,并在怀疑或确认 CR- hvKp 感染时监测抗生素治疗情况。各国应继续通过 GLASS-EAR 和其他可用的全球和区域渠道向世卫组织报告 CR-hvKp 新发病例。

03
感染预防和控制(IPC)措施

医疗保健机构应采取加强的 IPC 措施,在急性护理和长期护理机构中迅速管理感染 CR-hvKp 的疑似和/或确诊病例和接触者,以预防和控制碳青霉烯类耐药微生物在国家和医疗保健机构层面的传播。


文献来源:https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2024-DON527

图片来源:https://womanexpertus.com/wp-content/uploads/2018/10/635688458408425070-AP-IMPORTED-SUPERBUG-72060760.jpg

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