术后复发性脊柱结核合并HIV感染：一例罕见的复发和耐药病例

健康 2024-06-26 19:31 江苏

编译：常州市第一人民医院刘惕

编者按：

结核病是 HIV 感染/AIDS 患者最常见的机会性感染，也是 AIDS 患者的主要死因之一。目前，脊柱结核并发 HIV 感染/AIDS 患者逐年增多。

因脊柱结核并发 HIV 感染/AIDS 患者的诊治具有特殊性，涉及到抗结核和抗 HIV 治疗，其治疗成功率相对较低，临床工作者对此类患者也缺乏系统了解。

本文章特别关注了一例脊髓结核合并 HIV 感染的罕见病例报告，深入探讨了感染的诊断、治疗以及管理的复杂性和挑战性。

病例介绍

一名 59 岁男性患者因长期腰背痛、间歇性发热、夜汗和疲劳来到结核病医院就诊，初步诊断为腰椎结核并开始接受抗结核治疗。

尽管药敏显示该患者对抗结核药物敏感，但患者腰痛症状未得到缓解。因此对患者进行了进一步的检查和治疗，包括手术治疗。

该患者同时为 HIV 阳性，已接受抗病毒治疗五年，病毒载量降至不可检测水平。

在手术中，患者进行了腰椎病灶清除、减压、内固定及骨移植融合，术后继续接受抗结核和抗病毒治疗，手术初步成功。然而，术后四个月，患者因切口处肿胀、溃疡和脓液再次入院。进一步检查发现双侧腰大肌脓肿和中央液化坏死，决定进行超声引导下穿刺引流和手术清除。此后，患者恢复良好，伤口愈合顺利，并在随访中了解到，患者药敏显示对利福平和异烟肼产生了耐药性，建议改用口服利福喷丁和丙硫异烟胺。

到目前为止，他未再复发，生活质量较高。（影像显示详见图 1 至～5）。此案例突出了 HIV 合并结核病患者的治疗复杂性及管理挑战，尤其是药物耐药性问题的重要性。

▲图 1：x 线图像显示 L2/3 椎间隙密度不均匀、狭窄（A、B）。CT 显示椎体 L2/3 段有一个空腔，累及大部分骨破坏，病变内有多个不规则隔离（红色箭头）（C 和 D），矢状 MRI 显示椎体和椎间盘低 T1 信号，高 T2 信号。强化后，脓肿壁明显增强（E-H）。

▲图 2 术后第三天行 x 线检查。结果表明，内固定牢固，融合笼的位置令人满意。

▲图 3 术后 4 个月切口处 A 肿块出现并破裂。

▲图 4 腰椎 CT 和 MRI：双侧腰肌主要脓肿形成，中心液化坏死。下背部皮下软组织的异常信号被认为是炎症性病变和局部鼻窦的形成。

▲图 5 超声引导下右腰大肌导管引流术。

讨论

由于免疫功能缺陷，HIV 感染者在接触结核分枝杆菌后更有可能患结核病，且结核病将迅速恶化和传播。特别是，没有接受抗逆转录病毒治疗且 CD4 计数很低的患者在 HIV 对免疫系统的持续攻击下非常容易发生肺外结核。然而，HIV 感染合并脊髓结核相对罕见，尤其是患者还因脊髓结核复发进行了二次手术，在世界范围内尚无相关报告。

脊髓结核可以发生在任何年龄，15 岁以下的儿童和 25 岁以上的青年更为常见。它主要发生在胸腰椎。如果脊髓结核没有及时治疗，将导致脊髓压迫，导致截瘫，这将极大影响患者的生活质量。

抗结核药物治疗是脊髓结核的基本治疗。然而，HIV 与 TB 的合并感染使药物的选择更具挑战性：

1) 抗 HIV 药物与抗结核药物之间存在相互作用，如利福平与蛋白酶抑制剂与非核苷抗病毒药物的相互作用，会降低后者的有效血浆浓度。

2) 同时进行抗病毒和抗结核治疗可降低治疗依从性，增加药物不良反应。

3) 两种疾病的同时治疗增加了患者的药物负担。

此外，MDR-TB 和广泛耐药结核病的出现是一个警钟，即标准的经验性治疗方案不适用于耐药结核病，例如，本例患者对利福平和异烟肼产生了耐药性。

我们建议尽快对脊髓结核患者进行药敏试验。医生根据药敏结果选择二线药物并制定个体化化疗方案。早期检测和有效治疗是治疗耐药结核病的关键。

本病例还提醒我们，面对药物耐药性的挑战，早期药物敏感性测试、个体化治疗方案的制定以及持续监测是管理合并感染患者不可或缺的策略。

同时，针对 HIV 患者的 TB 筛查、定期的病毒载量监测和 CD4 计数评估等预防措施，对于减少 TB 在 HIV 患者中的传播和复发具有重要意义。

总结

HIV 合并脊柱结核并不常见，此时若治疗不当，它可能会引起极大的危害。这些患者的治疗在外科、医学、护理等许多方面都有独特的要求。在未来，标准化的抗结核药物治疗、适当的抗病毒治疗、手术治疗和增强术后恢复（ERAS）的概念对于这种类型的合并感染患者一定是必不可少的。

文献来源

Li K, Liu B, Zhang Q. Recurrent Spinal Tuberculosis with HIV Infection After Surgery: A Rare Case of Recurrence and Drug Resistance. Infect Drug Resist. 2023 Dec 27;16:7827-7833. doi: 10.2147/IDR.S438184. PMID: 38162320; PMCID: PMC10757785.

题图来自于文献

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492379&idx=1&sn=494448a13c4ad12302d2b6180ff35c21

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