犬咬伤要打破伤风吗？

健康 2024-08-07 20:01 江苏

编译：常州市第一人民医院郝艳丽

编者按：

破伤风是一种以肌肉强直和痉挛为特征的严重神经系统疾病。随着广泛的疫苗接种，破伤风发病率已显著下降。然而，破伤风仍然对所有未接种疫苗的人构成威胁，特别是在资源有限的国家。

破伤风梭菌是一种厌氧革兰阳性杆菌，在产芽孢的环境中大量繁殖，并可通过伤口，特别是穿刺伤口进入。其中，包括犬类咬伤在内的动物咬伤被认为是破伤风感染的潜在来源。

本研究旨在明确犬咬伤后发生破伤风的临床特征、诊断难点和治疗注意事项。强调即使在该病已不常见的地区，对于破伤风仍需保持警惕，需加强破伤风的预防工作。

病例报告

一名无特定病史的 46 岁日本男性到急诊室就诊，在入院前 2 天开始出现口周疼痛、颈和肩部僵硬以及张口困难。患者无外伤史，也无用药史，但 3 周前右手曾有犬咬伤 (图 1A 和 B)，该犬已接种过狂犬疫苗。

▲图 1 右手伤口由犬咬伤 (A 和 B)。

患者未接种过破伤风疫苗。被狗咬后，他立即洗了右手。次日，患者接受了人破伤风免疫球蛋白 (HTIG) 肌肉注射和破伤风类毒素疫苗皮下注射。使用 HTIG 来中和未结合的破伤风毒素与提高生存率相关，并被视为受伤后预防破伤风的标准治疗。

美国 CDC 建议，除了伤口管理、抗微生物治疗和破伤风类毒素疫苗接种外，还应进行单剂 HTIG 肌肉注射。

入院时，患者意识清醒，吞咽固体食物困难。患者可张口至最大 1.5 指宽 (图 2A)，无呼吸困难。此外，患者出现了大笑痉挛 (图 2B)。

▲图 2 患者入院时张口困难 (A)，痉挛性笑 (B)，治疗后张口困难和面积痉挛消失 (C、D)

双上肢肌力测试结果为 4 级，无下肢无力的迹象。三叉神经麻痹 (下颌区)，但感觉正常。血常规示白细胞计数、血液生化检查正常，但 C 反应蛋白轻微升高。尿液检查结果正常。患者无狂犬病特有的症状，如瞳孔散大、流涎增多和恐水，无明确的中毒史。

根据临床表现，开始静脉注射抗生素甲硝唑 (500 mg，每 8 h 1 次)，诊断为全身破伤风后，在右上臂三角肌内注射 1500 单位 HTIG。

虽然根据 WHO 狂犬病暴露类别，患者的伤口属 III 类暴露，但我们没有给患者注射抗狂犬病疫苗，因为咬伤患者的狗已经接种过狂犬病疫苗，而且日本自 1956 年以来没有报告过人类狂犬病病例。患者右手的伤口已经愈合，因此，没有对患者的右手进行额外的清创及治疗。

随后患者病情逐渐好转。口周、颈部和肩部疼痛在住院第 5 日消失，治疗后 7 日开始张口 (图 2C 和图 D)。住院后第 8 日可无困难进食。住院第 12 天在给予 10 天甲硝唑静脉给药后出院 (图 3)。

患者被告知接种疫苗对预防破伤风的重要性，并在出院后完成了破伤风类毒素疫苗的初级系列接种。狗 4 周内没有任何疾病的迹象。

讨论

对于犬类咬伤，关注的重点是预防狂犬病，但应考虑破伤风的可能性。值得注意的是，自 1947 年以来，本病例是日本首次报告由犬咬伤引起的破伤风。此外，除了常规破伤风免疫接种外，一般还建议每隔 10 年接种一次破伤风类毒素。

基于 PubMed 数据库的文献综述显示，1889 年至 2018 年期间仅有 4 例由犬咬伤引起的破伤风病例 (表 1)。包括本例在内，从受伤到发病的时间为 3 ～ 19 d，为典型的破伤风潜伏期。

▼表 1 1889 - 2023 年发表的关于犬咬伤引起破伤风的英文文献，包括本例

2000 年代的 4 例破伤风病例均接受了 HTIG、甲硝唑和类毒素作为初始治疗。HTIG 是中和未结合毒素的首选抗毒素。给破伤风患者注射的免疫球蛋白量从 1,500 ～ 3,000 ～ 5,000 单位不等 (表 1)。

关于最佳剂量的数据不足，但美国指南提示，单次 500 国际单位 (IU) 的 HTIG 与以前推荐的 3000 ～ 6000 IU 的剂量范围同样有效。1 例未接种疫苗的患者在发病后 15 d 死于多器官功能衰竭，提示使用疫苗进行基础免疫的重要性。另外，1 例患者虽然有保护性抗破伤风抗体水平 (0.22 U/mL)，但仍发生了破伤风，表明不应用保护性抗破伤风抗体水平的存在来排除破伤风的诊断。

此外，报告了 1 例局部破伤风病例，尽管在暴露后施用了 250IU 本 HTIG，但进展为全身破伤风，这表明 HTIG 剂量可能过低。除确定预防破伤风的适宜 HTIG 量外，还需要进一步研究确定预防发病所需的真正保护性抗体效价，以及破伤风抗体功能是否均匀。本

病例说明即使在暴露后立即施用 HTIG 和破伤风疫苗，除伤口治疗外，也应始终考虑破伤风的可能性。

文献来源

Hirai J, Mori N, Shibata Y, Asai N, Hagihara M, Mikamo H. Tetanus Following Canine Bite in Japan: A Case Report and Literature Review. Infect Drug Resist. 2023 Dec 4;16:7427-7434. doi: 10.2147/IDR.S442279. PMID: 38077302; PMCID: PMC10705509.

题图：https://clinicone.com.np/wp-content/uploads/2022/01/Dog-Bite.png

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492522&idx=1&sn=16a11a20fdcefe8dd25b7abd506cd1be

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