这例严重的产后脓毒症，病因你能想到吗 ?

健康 2024-08-21 19:30 江苏

编译：常州市第一人民医院邱敏

编者按

A 族链球菌（GAS，化脓性链球菌）是兼性革兰氏阳性球菌，在孕产妇生殖道环境内的定植较为罕见，可导致侵袭性感染，严重者危及生命。

妊娠相关 GAS 感染的典型临床表现为高热、寒战、腹痛及子宫压痛，而非典型病程可表现为体温正常、临床症状轻微、体征呈非特异性，与病情严重程度不符，从而延误临床判断，错失早期诊疗时机。

本病例报道了一例特殊的产后脓毒血症诊疗过程，旨在警示临床对孕产妇脓毒症的早期识别及治疗引起充分的重视。

病例资料

1.1 一般资料

38 岁女性，孕 6 次产 5 次，既往史无特殊，孕 39 周经阴道分娩，产程顺利，无镇痛麻醉，无会阴撕裂或其他产时并发症。

1.2 病情及治疗

分娩后 24 小时，患者出现左下腹疼痛，排便后腹痛缓解。体格检查、腹部超声和实验室检查未见明显异常。

次日，患者腹痛加重，仍无发热，血流动力学仍无异常，查体示全腹软、无压痛、肠鸣音正常。盆腹腔 CT 提示子宫呈现正常产后形态，子宫内膜及盆腔内器官未见急性病理改变，结肠肠腔内大量粪便，提示便秘可能。

产后 60 h，患者出现心动过速，心率 130 次/分，呼吸 20 次/分，血压 103/65 mmHg，白细胞计数 1.5×10⁹ /L，CRP 27.1 mg/dl，乳酸 4.05 mmol/L，肌酐、肝功能、电解质均正常。

临床高度怀疑为产后脓毒血症，予广谱抗生素联合治疗（氨苄西林+克林霉素+庆大霉素），并将患者转至 ICU。

患者随后出现血流动力学及呼吸循环系统不稳定表现，予镇静、机械辅助通气、正性肌力药物治疗，实验室检查结果提示白细胞较前进一步减少、血小板减少、酸中毒，增强 CT 提示子宫增大、伴大量盆腹腔积液。

考虑该患者病情急剧恶化，腹腔积脓可能，行急诊剖腹探查术，术中抽吸腹腔脓液 600 ml，术中见子宫及双侧卵巢均水肿、坏死、被覆纤维蛋白渗出物，无法保留，因此行全子宫及双侧输卵管卵巢切除术。

1.3 转归

术后病理提示：子宫缺血、部分坏死。术后患者经较长时间康复后出院，出院时病情平稳，无任何妇产科并发症。

术后病理

2.1 大体标本

术后标本剖视肉眼所见：产后子宫伴坏死（白色箭头所指区域），图片来自于文献

2.2 镜下标本

镜下见急性炎性表现，子宫肌层坏死及菌落形成，血琼脂培养基上证实为化脓性链球菌。

图 A：急性大面积出血，胎盘部位血管扩张充血，黑色箭头指示 HE 染色见坏死肌层细菌菌落形成。图 B：HE 染色见急性炎症伴肌层坏死。黑色箭头表示细菌菌落。图片来自于文献

讨论

孕产妇脓毒症是指妊娠期、产时、流产后或产褥期因感染引起的危及生命的器官功能障碍，是全球孕产妇死亡的第三大原因，化脓性链球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、B 族链球菌、肺炎链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、败毒梭菌及摩根菌是其主要病原体。

孕产妇脓毒症的发病率约为 0.0001%-0.004%，产后脓毒症的死亡率可达 9–14%，其中约 40% 的病例可以通过早诊断、早治疗进行积极干预。孕产妇脓毒症的高危因素包括高龄产妇、胎膜早破、早产、多胎妊娠、剖宫产、胎盘胎膜残留、产后出血及产妇合并症，部分无任何高危因素的孕产妇也会发生脓毒症。

A 族链球菌（化脓性葡萄球菌) 是兼性革兰氏阳性球菌，在孕产妇生殖道中较罕见，但感染发生后通常病情进展迅速，甚至危及生命。GAS 感染通常发生在产后 4 天内，其典型临床表现有高热、寒战、面色潮红、腹痛，查体可有子宫压痛。然而，GAS 产后脓毒症患者也可能缺乏以上典型临床表现，如体温正常，母体症状及体征轻微且具有非特异性，与感染的严重程度不符，从而导致诊断延误、病情恶化。因此，对疑似病例应保持高度警惕，尽早使用广谱抗生素治疗或手术治疗，以挽救孕产妇生命。

文献来源：Kabiri D, Prus D, Alter R, Gordon G, Porat S, Ezra Y. Case report: An unusual presentation of puerperal sepsis. Front Med (Lausanne). 2022 Aug 15;9:990731. doi: 10.3389/fmed.2022.990731. PMID: 36045920; PMCID: PMC9420856.

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