郑医感控前沿文献速递 73丨呼吸机 PEEP 调整方案与呼吸机相关事件有关

健康 2024-10-14 19:31 江苏

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重点文献解析:

VAE 与 ARDS 患者呼吸机撤机方案

背景：

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重病，需要机械通气来支持呼吸功能。ARDS 需要管理机械通气以改善患者预后并降低 VAEs 的发生率。长期机械通气与呼吸机诱导的肺损伤、肌无力和感染等问题有关，可能导致更高的发病率和死亡率。与 ARDS 相关的多种并发症，如液体失衡和创伤，可能加剧现有的呼吸问题。

NHSN 使用「呼吸机相关事件」（VAE）一词来指代需要机械通气以维持呼吸能力的患者在维持呼吸能力时可能出现的一系列问题。呼吸机撤机是一个复杂的过程，需要实施以证据为基础的肺保护策略。了解 ARDS 患者呼吸机撤机的最佳实践对于降低与长期机械通气相关的发病率和死亡率至关重要。

方法：

呼吸机工作组（包括重症医学专家、首席医疗官、感染预防专家和呼吸治疗师）制定了一项新协议（ARDSnet 协议），使用 ARDSnet 协议对 1233 个呼吸机患者进行了回顾性调查（包括 2022 年 4 月至 12 月期间任何持续至少 4 天的机械通气患者）。

研究包括烧伤、心血管、神经外科和创伤等专科重症监护病房（ICUs），共有 173 张床位。协议为急性肺损伤或 ARDS 患者提供了基于氧合的呼气末正压（PEEP）增加或吸入氧分数（FiO₂）调整的方法。

如果连续多天 PEEP 大于 12 cmH₂O，那么在撤机时，PEEP 每 24 小时基线降低的幅度不应超过 2 cmH₂O，或低于 8 cmH₂O。在确定是否适合拔管时，可使用 PEEP 为 5 的短暂尝试。如果对 FiO₂的要求根据医疗服务提供者的指令不断提高，则可以增加和更频繁地调整 PEEP，以达到足够的氧合水平。使用氧合目标的另一个好处是可以避免无意中触发 VAE/VAC。

结果：

呼吸机的使用总天数为 1233 天（表 3），患者分布在 7 个 ICU 内。在总计 1233 个呼吸机时段中，66% 的时段遵循了 ARDSnet 协议。在这 66% 的时间段（813 个）中，有 6% 发生了 VAE。在出现 VAE 的总共 49 个时段中，53% 在遵循 ARDSnet 协议后发展为 VAC，37% 发展为 IVAC，10% 发展为 PVAP。与未实施协议时相比，实施协议后发生 VAC 的时段减少了 44.6%。

同样，实施该协议后，IVAC 的发生率降低了 18.2%，PVAP 的发生率降低了 28.6%。为机械通气患者实施类似 ARDSnet 的循证肺保护方案与 VAE 的发生之间存在显著关联（X2 = 44.2728, P = 0 .00001）。在统计学上，ARDSnet 方案的实施与 VAE 的发生有显著关系。

总体而言，实施 ARDSnet 协议时 VAE 发生率比实施前降低 35.5%。

备注：PEEP 是指呼气末时肺泡压高于大气压，PEEP 有两种：

外源性 PEEP– 由呼吸机提供的 PEEP 称为施加性 PEEP

内源性 PEEP– 由呼气不完全引发的 PEEP 称为内源性 PEEP 或自发性 PEEP

编按：

文章主要讨论了呼吸机 PEEP 的调整方案对于 VAE 发生率的影响，文章通过回顾性调查的方式，比较了两种 PEEP 调整方式对后续患者发生 VAE 的影响。结果显示通过保守的 PEEP 调整方案，可以降低 VAE 的发生率。当然，完成这样研究的前提是有详尽、准确的数据和客观的判定标准。

科研转化：不同医生对于呼吸机参数的调整习惯不尽相同，对于 ARDS 患者，呼吸机通气模式、潮气量、PEEP 的设置的不同模式对于 VAE 的发生有何影响？

工作转化：在监测时，可尝试使用相对客观的 VAE 判定标准替代主观性较强的 VAP。

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2023.06.013.

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其他文献:

手术室空气颗粒监测能否取代细菌污染的常规监测？

手术室空气污染情况的传统监测方法是微生物培养，通过空气采样、培养皿接种和菌落形成单位（CFU）计数。颗粒计数主要测量空气中的颗粒，通常大小为 1-20 微米，并被提议作为 CFU 测量的替代方法。

本文的主要目的是调查手术期间空气中 CFU 和颗粒计数之间的相关性，次要目的是探索不同的通风设置是否影响 CFU 和颗粒计数之间的相关性。

检索 Cochrane、Embase 和 Medline 数据库，纳入 11 项研究。其中两项研究报告了颗粒计数和 CFU 之间的强相关性（Rp = 0.76 和 Rc = 0.74）。其余研究观察到中等相关性（n = 3）、低相关性（n = 3）或无相关性（n = 3）。

基于这项研究的主要结果，通风设置对于实验结果无影响。由于缺乏令人信服的相关性证据和以标准化方式进行测量的高质量研究，研究无法提供必要的证据表明颗粒计数可以作为传统空气细菌评估的替代品。需要进一步的研究来加强结论。颗粒计数器的实时监测可以作为空气微生物采样的辅助工具。

编按：手术室空气颗粒监测不能取代空气培养

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2023.06.012.

过滤式远紫外线手持消毒装置在减少医院表面微生物生物负载方面的功效

过滤远紫外线（FFUV）手持消毒设备是一种小型便携设备，发射波长为 222 纳米的远紫外线光。本研究的目的是评估该设备在杀死医院表面微生物病原体方面的能力，并与传统使用次氯酸钠消毒湿巾的手工消毒方法进行比较。

共进行 344 次观察（来自 86 个物体表面的 4 次观察）进行了采样：每个表面有 2 个配对样本：使用次氯酸钠前后以及 FFUV 处理前后的样本。结果通过贝叶斯多级负二项回归模型进行分析。

次氯酸钠对照组和处理组的估计平均菌落计数分别为 20.5（95% 不确定性区间：11.7-36.0）和 0.1（0.0-0.2）个菌落形成单位（CFUs）。FFUV 对照组和处理组的平均菌落计数分别为 22.2（12.5-40.1）和 4.1（2.3-7.2）CFUs。次氯酸钠组和 FFUV 组的菌落计数分别减少了 99.4%（99.0%-99.7%）和 81.4%（76.2%-85.7%）。

FFUV 手持式消毒设备能有效减少物体表面的生物负载。在无法进行人工消毒时，或在补充消毒性能最低的清洁剂或消毒剂时，效果可能更好。

编按：一种新的消毒设备，了解一下

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2023.05.003.

干式过氧化氢对减少长期护理机构环境生物负荷的效果

2022 年 11 月至 2023 年 1 月的 3 个月期间，在纽约州罗切斯特的 The Highlands at Brighton 的 15 张床位护理单元进行（图 1），均为单间，且该单元的所有窗户都是封闭的，通风严格通过供暖、通风和空调（HVAC）系统进行。干预单元包括该单元内的 8 个有患者居住的房间和 2 个公共空间。

DHP（Dry hydrogen peroxide 干式过氧化氢设备）设备安装在每个居民房间高处，靠近电视。选择此位置是为了居民的安全，任何可能构成绞锁风险的物品都需要移除（或固定到墙上）。DHP 单元也安装在公共区域和餐厅（图 1-3）。

为评估 DHP 对表面环境生物负荷的影响，将 DHP 部署前的基线表面取样（研究日-3、-2、-1）产生的微生物污染计数与 DHP 部署后（研究日 14、28、55）的进行比较。

共收集了 264 个表面样本，平均分配在 DHP 实施前后的时期（干预前 132 个；干预后 132 个）。此外，还在每个研究采样日期使用挥发性有机化合物（VOC）测量仪收集了 10 个干预单元中的 VOC 水平测量值。

这些测量是为了进一步评估 DHP 对整体空气质量的影响。即使在低浓度下，VOC 也会引起不愉快的气味，特别是那些与人类排泄物和医疗保健环境中的散发物相关的气味。在更高浓度下，VOC 可能导致从短期暴露引起的急性呼吸道症状到长期暴露引起的永久性器官损害等一系列不良健康症状。

在收集的 262 个样本中，表面样本的平均 CFU 计数在研究过程中稳步下降。在第 14 天，平均 CFU 计数比基线平均值低 61.6%（基线平均值：297±1673CFU，最小值：<2CFU，最大值：18,300CFU；第 14 天平均值：114±424CFU，最小值：<2CFU，最大值：2,700 CFU），在第 28 天和第 55 天进一步降低至比基线平均值低 86.6% 和 89.8%（第 28 天平均值：39.7±95 CFU，最小值：<2CFU，最大值：550CFU；第 55 天平均值：30.4±88CFU，最小值：<2CFU，最大值：520CFU）。

多元回归模型表明，在研究期间，DHP 暴露与对数转换的微生物计数减少之间存在统计学上的显著关系，同时控制样本位置和患者区域（P <0.001）。在控制 DHP 暴露和患者区域后，从患者安全门和患者梳妆台收集的样本，产生的 CFU 计数显著高于其他位置类型（P <0.001）。在患者区域中，病房的公共环境区域产生的计数显著高于其他患者区域产生的计数（P <0.001）。

编按：干式过氧化氢，人机共存的消毒设备新选择，值得了解一下

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2023.06.004.

前72期的内容请点击：

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NjY4MjQzOA==&mid=2247492768&idx=1&sn=40fd8024f56414968138be29db233c55

SIFIC感染循证资讯

SIFIC感染官微矩阵之一，发布感染相关国际指南，循证动态等。

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