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高血压急症如何识别与应对？请查收这份“防治”攻略！

健康   2024-12-26 17:30   上海  

高血压急症具有较高的发病率和死亡率，其病因复杂且病理生理变化多端，导致临床救治困难重重。一篇发表于BMJ的综述《Evaluation and management of hypertensive emergency》，结合最新临床研究证据，详细梳理了高血压急症的诊断、评估、管理方案，以及新型诊断技术和疗法，以期为高血压急症的临床实践提供参考。该篇综述[1]指出：

  • 一旦明确诊断，病史和体格检查应重点关注器官功能损伤情况；
  • 高血压急症发生时，应立即使用静脉降压药物进行降压治疗，如尼卡地平等可作为绝大多数高血压急症患者的一线降压选择；
  • 管理决策取决于患者是否存在需要立即降低血压的紧急情况。


那么，对于《Evaluation and management of hypertensive emergency》，各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会？

图1. 《Evaluation and management of hypertensive emergency》[1]

01

哪些因素会导致高血压急症的发生？能否早期识别和处理这些危险因素？


高血压急症的发生通常与多种因素相关：
(1) 突然停用降压药物：许多高血压患者需要长期规律服用降压药物以维持血压稳定在安全范围内，如自行突然中断降压药物治疗，血压便可能出现反跳，急剧上升，导致高血压急症发生。
(2) 情绪过于激动：极度愤怒、紧张、焦虑等强烈情绪状态均会刺激交感神经兴奋，促使心脏收缩力增强，心率加快，同时外周血管收缩，最终导致血压迅速升高。
(3) 过度劳累：过度体力劳动或长期精神疲劳会加重心脏和血管负担，也会导致自主神经功能紊乱，可致血压在短时间内波动较大，且更易升高至危险水平。
(4) 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤会间断或持续释放大量儿茶酚胺，如肾上腺素、去甲肾上腺素等，促使血管收缩、心率加快。此外，原发性醛固酮增多症也会引起水钠潴留，血容量增加，进而导致血压升高。
(5) 肾血管疾病：肾动脉狭窄会影响肾脏的血液灌注，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，造成血压急剧上升。
早期识别高血压急症相关危险因素的关键在于加强门诊和社区层面的血压监测，及时发现血压波动较大或出现头痛、胸痛、呼吸困难等警示症状的患者。同时，需对高风险人群开展针对性的教育与干预，如严格遵循医嘱用药、合理改善生活方式（减少盐分摄入、控制体重、加强运动）、避免过度疲劳、学会通过适当方式缓解情绪压力等。对于有内分泌或肾血管疾病的患者，积极治疗原发疾病也有助于减少高血压急症的发生风险。

图片来源：摄图网



02

高血压急症的总体处理流程是怎样的？


高血压急症的处理流程大致可以归纳为如下5个关键步骤：
(1) 初步评估与诊断：高血压急症通常表现为血压急剧升高（收缩压＞180 mmHg和/或舒张压＞110 mmHg），并伴有靶器官急性损害。患者到院后，需立即评估其生命体征（包括血压、心率、呼吸、体温等），并密切监测患者的器官功能，重点关注心脏、大脑、肾脏等重要器官。例如，通过心电图检查以了解心脏电活动情况，判断是否有心肌缺血、心律失常等；通过血肌酐、尿素等指标评估肾脏功能；通过头颅CT或MRI检查以评估是否有脑部病变。
(2) 一般治疗：让患者保持安静休息，可采取半卧位以减少回心血量、减轻心脏负担，并加强一般治疗，如吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等，酌情可使用有效的镇静药消除患者恐惧心理。
(3) 降压治疗：高血压急症处理的核心是迅速降低血压以防止进行性靶器官损伤，同时避免因过快降压导致低灌注风险。具体降压策略需根据患者临床状态和损伤特征进行个体化选择。在降压过程中，需要阶段性设定血压控制目标，并密切观察血压降幅、速度和患者症状变化。若病情复杂，应尽早与相关专科（如心内科、肾内科、神经科或重症监护团队）协作，及时调整治疗策略。
(4) 病因治疗及靶器官保护：在紧急降压的同时，应积极寻找并治疗高血压急症的病因。例如，对于急性肾动脉栓塞引起的高血压急症，可能需要进行溶栓或手术治疗。同时，还应基于靶器官损伤情况采取相应保护措施。例如，对于急性左心衰竭患者，需给予吸氧、利尿、扩血管等治疗；对于高血压脑病患者，需降低颅内压、控制抽搐等；对于肾功能损伤患者，需注意维持降压期间的肾脏灌注。
(5) 后续治疗及长期管理：待患者病情稳定后，可逐渐过渡至口服降压药物方案，进行长期血压控制；待患者出院后，应定期进行患者随访，监测血压变化，以便及时调整治疗策略。同时，临床医师应告知患者生活方式改善、长期规律服药的重要性，以降低高血压急症的复发风险。

图片来源：摄图网



03

如何根据患者表现和器官功能损伤情况选择静脉降压药物？


高血压急症患者需要迅速降低血压，但降压过度也会引起组织灌注不足，因此，应优先选择起效快且持续时间较短的静脉降压药物，以便在需要时能迅速调整剂量或停药。同时，也应尽量选择不良反应较少的药物，以减少患者不适和副作用。除了药物特性以外，还需充分考虑患者状况、器官损伤情况，个体化地选择静脉降压药物。以下是一些临床常见静脉降压药物及其适用场景：
(1) 硝普钠：可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前后负荷，适用于需要快速降压的情况，尤其是伴有急性心力衰竭或脑水肿的患者。但硝普钠可引起心肌窃血，且代谢产物可能存在毒性，使用时，需要密切监测血压、血氧饱和度和氰化物水平。
(2) 硝酸甘油：主要扩张静脉，并选择性扩张冠脉与大动脉，适用于伴有急性心力衰竭或冠脉综合征的患者，但可能会导致低血压，特别是体位性低血压。因此，使用时需注意剂量和速度，防止血压过低导致脑供血不足。
(3) 尼卡地平：是钙通道拮抗剂，起效迅速，持续时间较短，在降压的同时，有助于改善脑组织灌注，适用于绝大多数高血压急症，尤其是合并急性脑血管病的患者。
(4) 拉贝洛尔：是兼具α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，可在降低血压的同时减少心脏负担，适用于伴有急性冠脉综合征或主动脉夹层的患者，但可能导致心动过缓。使用时，需监测患者心率变化及肾功能。

图片来源：摄图网



04

高血压急症降压过程中有哪些需要特别注意的地方？


在给予静脉降压药物治疗时，需要持续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，以及观察是否出现其他并发症。若在降压过程中出现头晕、心慌、黑矇、尿量减少等情况，需及时调整治疗方案，以确保血压在安全范围内平稳下降，从而保障心、脑、肾等重要器官的供血相对稳定。同时，要警惕电解质紊乱、液体平衡异常等问题的出现，并根据病情变化进行整体调控与管理。
此外，对于老年患者、已经存在严重血管狭窄或长期高血压患者，考虑其血管自我调节能力可能较差，应采取更为谨慎的降压策略，以避免降压过度而引起心、脑、肾等重要脏器缺血。
需强调的是，降压过程不是孤立的，应同时兼顾靶器官保护和功能恢复。例如，对于合并急性左心衰竭的患者，在降压的同时还要积极改善心功能；对于高血压脑病的患者，要采取措施降低颅内压等。

END

参考文献：
[1] Miller JB, Hrabec D, Krishnamoorthy V, Kinni H, Brook RD. Evaluation and management of hypertensive emergency. BMJ. 2024 Jul 26;386:e077205. doi: 10.1136/bmj-2023-077205. PMID: 39059997.

审批编码：CN-20241225-00009
声明：*仅代表个人学术观点
          *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放

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