老年男性患者，因意外跌倒时伤及头部，当即出现意识不清伴呕吐，被送至医院就诊，经头颅CT检查发现双侧额颞叶脑挫裂伤并发血肿、蛛网膜下腔出血、左侧脑室积血，以“脑外伤”收治入院。该患者有10年高血压病史，入院时血压188/85 mmHg；同时，患者处于浅昏迷状态，血气分析异常，BNP明显升高。
对于此类病情危重且复杂的患者，该如何迅速挽救其生命？
患者简介
基本信息
老年男性，因“头部外伤1天”入院。
现病史
患者于入院前1天意外跌伤，伤及头部，当即出现意识不清，伴呕吐，无抽搐，于医院就诊，行颅脑CT平扫提示：双侧额颞叶脑挫裂伤并发血肿，蛛网膜下腔出血，左侧脑室积血。现为行手术治疗，以“脑外伤”收治入院。
既往史
高血压病史10余年，最高血压180/100mmHg，不规律服药治疗（具体不详），血压控制不详。否认冠心病、糖尿病病史。
体格检查
专科检查
实验室检查
其他检查
图2. 头颅CT评估结果
诊断结果
开放型颅脑损伤重型； 多发性大脑挫裂伤； 创伤性脑内出血； 创伤性蛛网膜下腔出血； 继发性脑室出血； 呼吸衰竭； 高血压Ⅲ级。
治疗经过
图3. 术后次日、第4日复查头颅CT结果
图6. 术后第12日复查心电图结果
精选观点
患者诊断
闭合性颅脑损伤； 多发性大脑挫裂伤； 创伤性脑出血； 蛛网膜下腔出血；
高血压3级（很高危）。
治疗方案
（1）病情评估与急救处理
a. 完善检查以明确病情：头颅CT或MRI评估创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）范围与部位，同时监测心电图（ECG）、心肌酶、心肌标志物及动态心功能变化以评估脑心综合征的严重程度。
b. 生命体征支持与监测：立即予以气管插管，机械通气，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，以迅速纠正低氧血症，保证呼吸循环。同时，持续监测血压、血氧饱和度等指标，密切关注生命体征变化。
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（2）脑损伤相关处理
a. 内科治疗：持续监测颅内压（ICP）变化，如病情进展，可置入ICP监测仪；可使用甘露醇或呋塞米以控制ICP，但应注意避免过度脱水。同时，可适当予以神经营养药物或亚低温脑保护，并积极纠正水电解质紊乱、控制感染。此外，还可根据情况适当应用止血药物（如氨甲环酸等），但需权衡再出血与血栓形成风险。
b. 外科治疗：联系神经外科会诊，评估患者是否有手术指征（颅内血肿直径＞30 mm；中线结构移位＞5 mm，出现脑疝征象；持续ICP＞25 mmHg且内科治疗无效）。常用手术方式为去骨瓣减压术（可减轻颅内高压，适用于重度脑肿胀或高脑疝风险患者），血肿清除术（可清除硬膜下血肿、脑内血肿，恢复正常脑组织结构），脑挫裂区清创术（可清除坏死组织，减少继发性脑损伤）。术后仍应密切监测患者ICP变化，并动态评估脑灌注压（CPP）；同时，定期复查头颅CT，评估脑水肿及血肿变化。
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（3）血压管理
a. 合理控制血压：避免血压过高导致再出血风险增加，或血压过低引起脑灌注不足。降压目标范围为收缩压140 mmHg-160 mmHg左右，具体视患者整体状况而定。在治疗期间，建议行经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流。
b. 降压药物选择：可选用静脉降压药物，如硝普钠、尼卡地平等。需根据患者血压波动情况调整用药剂量，使血压平稳维持在相对合理水平。
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（4）并发症防治与后续治疗
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诊疗心得
（1）精准评估病情，快速识别病因，指导后续治疗
对于意识丧失合并脑外伤的患者，应重点关注其发病原因，即意识丧失是发生脑外伤的原因，还是脑外伤的结果。急诊CT有助于快速发现脑挫裂伤和颅内血肿，而脑干受损或弥漫性轴索损伤则需结合MRI行进一步评估；格拉斯哥昏迷评分（GCS）也有助于判断病情轻重，但需结合患者的动态变化综合判断，以避免忽视潜在的病情恶化。同时，评估患者的整体状况（包括生命体征、神经功能、心肺功能等），快速识别其他并发症（如低氧血症等），以便及时干预。
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（2）迅速稳定生命体征，及早予以血压管理，整体把控患者病情
对于低氧血症的患者，及时的气管插管和有创通气时挽救生命的关键，其可迅速纠正低氧血症，并保证呼吸与循环稳定，为后续治疗赢得宝贵时间。而在血压管理方面，需时刻警惕血压波动对脑灌注及再出血风险的双重影响，这对医疗工作者的用药调控能力提出了较高要求。在使用降压药物过程中，应根据患者的基础血压、颅内压情况以及实时监测数据，精准调整用药剂量，以避免因血压骤降或控制不佳引发严重后果。药物选择上，尼卡地平作为一种钙通道拮抗剂，能够有效控制血压，且对靶器官功能影响较小。需强调的是，治疗期间，应注意心与脑功能支持的平衡原则，可考虑尼卡地平与脱水剂（如甘露醇）、脑保护药物（如尼莫地平）联合应用。
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（3）个体化治疗，多学科合作，强调综合管理
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（4）定期病情评估，早期介入康复，做好患教工作
定期评估患者病情可为治疗方案的调整提供依据。头颅CT复查可直观反映脑损伤的修复进程、脑出血及积血的吸收情况，从而指导脱水剂、止血药物等药物的使用时长与剂量调整。在患者意识恢复后，应尽早进行康复锻炼，包括被动活动和语言刺激，避免长期卧床导致的肌肉萎缩或并发症。同时，医疗团队应与患者及其家属保持良好沟通，并提供心理支持，以助于提高治疗依从性和患者满意度。
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END
