冯女士，37岁，初诊日期：2024.8.26
主诉：眼睛干涩一年多。
现病史：患者诉眼睛干涩，在长时间使用电脑后，尤为明显。睡眠质量较差，多梦，心情烦躁，容易发脾气。
刻诊： 纳差伴下腹胀，平时进食后易饱腹，遇冷时易腹泻，大便稀烂，怕冷。平常做艾灸觉得舒服。舌质淡红，舌体胖大，舌边齿印，苔白腻薄，苔中稍厚，脉沉细。
六经辨证：上热下寒厥阴病
拟方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减
柴胡20克，桂枝10克，干姜12克，天花粉15克，牡蛎20克，龙骨15克，黄芩5克，川芎5克，当归9克，白芍10克，茯苓20克，泽泻15克，制半夏20克，甘草6克，苍术10克，厚朴10克
共3剂药,水煎服，早中晚服用。
回访：患者服用药物第一剂自觉眼干涩较前好转，三剂后患者诉眼干涩，睡眠、下腹部胀凉均较前好转。继续服用3剂全愈。
按语：
患者有水饮内停的表现，如舌苔白腻。病人有舌质淡红、脉细，有血虚的表现，当属当归芍药散，治疗血虚兼有水饮之证。所以主方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。
患者服用药物第一剂自觉眼干涩较前好转，三剂后患者诉眼干涩，睡眠、下腹部胀凉均较前好转。
在临床工作中发现大部分中年女性有血虚水盛，还有半表半里的阴证，可能与女性以血为本，经过怀孕、哺乳，平素月经来潮都是在消耗气血，引起血虚津亏，进一步引起阳气亏虚，阴不能敛阳导致虚火上炎。
此外女性由于生活、工作等环境因素影响，情绪波动明显，肝郁化火，更加加重了上热。
所以，女性多见上热下寒的表现，也有不明显上热的表现，患者没有口苦、烦躁，但患者有诉易上火，吃煎炸辛辣的食物、补益药就自觉上火，吃寒凉性食物就不适，个人认为同样也是上热下寒的表现。
那就是柴胡桂枝干姜汤证候。引起血虚津亏，进一步引起阳气亏虚，阳虚则水饮内盛，此类柴胡桂枝干姜汤方证患者，常兼见水饮盛，故合用当归芍药散。
冯老、马家驹、林师在临床上对于此类患者经常使用柴胡桂枝干姜汤合用当归芍药散。
血虚指的是津血不足，水盛指的是痰饮内盛。理论上讲，津血与水饮均属阴，似乎津血不足与痰饮内盛不应同时出现，可临床上常有阴血不足而痰饮内盛并见的现象。
冯世纶教授认为，正常生理上血与水成比例，二者是矛盾的双方，血虚则水盛。总体而言血虚水盛属里虚寒，六经辨证当属太阴病。
此外，津血虚容易出现虚热表现，结合里虚寒的本质，故临证表现常寒热错杂，因此厥阴病亦不少见。血虚脉细或手凉，水盛苔白腻润或水滑。
总体治则以“扶正祛邪，养血利水”为主，若纯属太阴病，合用温补之法；若寒热错在，病在厥阴者，当寒热并调为法。
也有师兄师姐考虑到，既然是上热下寒兼血虚水盛，为何不用温经汤？
林师曾在公众号发表过文章，关于柴胡桂枝干姜汤与温经汤的区别：
认为柴胡桂枝干姜汤上有热，少阳郁热，如口干口渴，口苦，头汗出，胸胁满，心烦，发热，邪热伤津；下有寒，太阴脾寒，四肢凉，脉沉。
临床上寒热错杂，上热下寒的患者适用，常用于失眠、焦虑、糖尿病等。
药方分析：柴胡、黄芩和解少阳，清郁热，桂枝温通阳气，干姜、甘草温太阴脾寒，瓜蒌根清热生津，牡蛎化痰散结。
温经汤六经辨证：厥阴病夹瘀（血虚血瘀，里寒，虚热）；
方证要点：血虚证，血瘀证，里寒证，虚热证。
血虚证：失眠、掉发、头发干枯、月经量少；
血瘀证：皮肤干裂，唇口干燥，月经有血块、色黑，小腹痛；
里寒证：乏力、怕冷，手脚冷，脉沉细弱；
虚热证：口干唇燥，傍晚发热，手心烦热。
临床常用于女性的月经不调（或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至）以及不孕，更年期综合征，其他病症符合病机的亦适用，例如失眠等。
药方分析：方中吴茱萸、桂枝温经散寒，当归、川芎，芍药、丹皮活血补血化瘀，丹皮活血退虚热，阿胶补血养血润燥，麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏祛湿降胃气，生姜温中，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。
个人觉得从药物方药组成来看，说明柴桂姜的上热更明显（可能出现的症状，如口干口苦心烦失眠脾气大等）。
温经汤证的主要问题是血证（血虚血瘀），方中也包含了 “当归芍药散”之意，在归芎芍补血的基础上加上了滋阴养血的阿胶、滋阴润燥的麦冬，养阴补血的效果更好，清热凉血的丹皮有清心火上热的功效。
结合肾气丸中使用丹皮的意义，根据部分医家之意，我更倾向于“血不利则为水”，使用丹皮更侧重在活血化瘀以达到利水饮之意。
从祛除水饮的角度来看，温经汤主要以辛温的生姜、半夏来除去胃中的寒性水饮，同时降逆止呕。归芍散中用到苓术泽泻祛除水饮。
从药物组成来看，温经汤去水饮之效稍逊色，如果是苔厚腻甚至水滑等水饮较重者当归芍药散的利水效果欠佳，这时当以化中焦水饮为主再考虑补血。
所以个人认为温经汤虽然有上热下寒的表现，但应归属于太阴病，并非半表半里证。
如患者有明显上热表现，月经尚可，兼舌胖大、苔腻润血虚水饮，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
如患者为月经病异常，上热表现不明显，水饮较轻者，考虑温经汤。
当然温经汤可合当归芍药散加强去饮之效，柴胡桂枝干姜汤合温经汤加强补血之效。随证治之。
作者简介：
张钰琴，广西医科大学第一附属医院中医科副主任医师，广西医科大学硕士研究生。擅长中医治疗内科常见病、多发病，使用经方治疗脾胃疾病，肺系疾病等。在中风、脑外伤等引起的意识障碍，肢体功能障碍，肺炎等多种并发症治疗等方面，积累了丰富的经验。
撰稿丨张钰琴
编辑丨徐小兰
校对丨温睿敏
