作者 | 阿兴博士
图源 | 网络侵删
健康保险理赔纠纷中，“既往症”常常成为争议焦点，一位女士投保4年后被确诊恶性肿瘤，申请理赔时却被保险公司以“投保前存在颅内占位性病变，构成既往症”为由拒赔。
这起保险合同纠纷案件，让大家对“既往症”认定的标准有了一个全新的认知，跟着阿兴一起来看看案情始末吧！
案情回顾
2018年4月，四川的王女士通过网络购买了一份健康保险，保障范围包括一般医疗和重大疾病，作为一个谨慎的投保人，她每年按时续保、按时缴费，从未间断。
然而2022年5月，王女士开始出现头痛、眼痛等不适症状，在就医检查后，医生告知她患上了恶性肿瘤，这个噩耗让王女士备受打击，但好在自己有保险保障，经过住院治疗，扣除医保报销后，自费部分高达15万余元。
2023年5月，王女士向保险公司提出理赔申请，本以为有了保险，至少能减轻一些经济负担。
可保险公司的回复却让她始料未及：“经调查发现，您在2016年3月就被检查出脑部存在颅内占位性病变，这属于既往症，我们不予赔付。”
“什么？2016年的体检报告？”王女士回忆，当时医生说并无大碍，也没建议进一步治疗，她完全没把这件事放在心上，更没想到这竟然成了保险公司拒赔的理由。
多次协商无果后，王女士将保险公司告上了法庭，要求赔付14万余元医疗费用。
在法庭上，保险公司的代理人强调：“王女士2016年就发现了颅内占位性病变，且位置与现在的肿瘤位置一致，这明显构成既往症，她投保时未如实告知这一情况，严重影响了我们的承保决定。”
法律分析
本案的核心争议在于：2016年体检发现的颅内占位性病变，是否构成保险条款中所指的“既往症”？这个问题的答案，直接关系到保险公司是否应当理赔。
从法律角度分析，“既往症”的认定需要同时满足两个条件：疾病或症状在投保前已经存在；被保险人已知或应当知晓该疾病或症状。
保险公司主张王女士隐瞒病史的观点存在明显漏洞：王女士2016年体检时只是发现“占位性病变”，并非确诊恶性肿瘤。
医生当时并未建议需要治疗，说明情况并不严重，并且从2016年到2022年确诊期间，王女士一直未出现明显症状。
法院认为，如果2016年的检查结果真的显示严重疾病，王女士不可能置之不理长达6年之久，而且她连续投保4年后才确诊恶性肿瘤，这种情况不属于既往症范畴。
综上，法院最终支持了王女士的诉讼请求，判决保险公司赔付13万余元。
案件看法
这个案件在网上引发热议，有网友说：“保险公司太苛刻了，动不动就把以前的体检报告翻出来说事。”
也有网友觉得：“投保人确实应该如实告知病史，但保险公司也不能过度解释既往症的范围。”
对于保险理赔中的既往症认定，你怎么看？
