老年VTE患者如何规范化抗凝？大咖观点一文总结！
健康
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2025-01-29 09:01
上海
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静脉血栓栓塞（VTE）是老年危重症患者常见的并发症之一。据统计，大约60%VTE发生在65岁以上人群中，且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例还在持续上升[1]。老年患者对疾病反应性差，VTE初期症状多不典型，易致诊治贻误，对患者生命造成巨大威胁。为进一步加强老年VTE相关防治工作，本期大咖访谈我们特邀四川大学华西医院 杨轶教授，结合现有指南共识和循证证据，对老年人群的VTE规范化防治与抗凝策略进行详细解说，为临床相关工作的开展提供更多经验参考。
老年人群VTE有哪些临床特征，如何有效筛查VTE高风险的老年人群？老年人群VTE发病率较年轻人更高。老年人由于各种脏器功能和内环境稳定性减退，一旦出现危急情况，病情往往迅速进展、恶化，出现并发症的风险较高；同时，由于老年人常合并患有心脑血管疾病、肝肾功能不全、肿瘤等，在用药剂量、周期方面均需作特殊考量。老年人群的VTE早期筛查方面，首先要详细了解患者的具体情况，包括年龄、基础疾病等。对于存在运动功能下降、长时间卧床、高龄、患有肿瘤等血栓形成高危因素的老年人，需注意警惕，评估其VTE风险，尽早采取预防措施。
对于不同VTE风险等级的老年人群，应分别采取哪些VTE预防措施？老年人群的VTE风险评估原则与普通人群基本一致，均可应用Caprini量表等评估工具对患者进行血栓风险评估。但在考虑预防措施时，需兼顾老年人特殊的生理特点。一般而言，对于低危VTE风险的老年人群，预防措施以鼓励活动、机械预防为主；对于中危或高危VTE风险的老年人群，如出血风险较低，可应用低分子肝素、新型口服抗凝药（NOAC）等药物预防；如出血风险较高，则更多采用机械预防。对于多病共存、自我管理能力差的患者，则需根据患者具体情况，采取更为个体化的预防策略。对于已经发生VTE的老年患者，临床常见治疗措施有哪些？应如何根据患者情况制定个体化的治疗方案？对于已经发生VTE的患者，首先要检测其VTE发生的位置、程度，患者当前的身体情况，以及是否存在抗凝禁忌证、是否存在肝肾功能不全等可能影响治疗和用药的因素。大部分VTE患者应以抗凝治疗为基础治疗，常用抗凝药物包括低分子肝素、NOAC等。常规抗凝治疗至少应持续3个月，如患者持续存在血栓高危因素，如患有肿瘤、血液疾病等，则应根据具体情况延长抗凝时间。在进行抗凝治疗的同时，应避免进一步增加血栓风险的危险因素，如长期卧床患者应抬高患肢；并监测D-二聚体，如D-二聚体下降、肢体肿胀消退，提示治疗有效；还应注意观察患者的呼吸情况，评估患者是否发生肺栓塞。总之，老年VTE患者的治疗应采取个体化综合治疗策略，以抗凝治疗为基础，兼顾合并症的治疗和管理，密切关注患者临床症状和指标的变化，减少患者的血栓风险。
在您看来，老年VTE患者具有哪些特殊性？在抗凝药物类型和剂量选择上，有哪些细节需要注意？老年人群生理功能减退，自理能力下降，一旦住院，卧床时间较普通人群更长，VTE发病风险更高；同时老年人群共病患病率较高，多重用药的情况较为多见，需谨慎评估，合理选择抗凝药物的类型和用药剂量。抗凝治疗的同时，需注意监测患者的出血风险。老年人VTE治疗的最佳方案仍未达成共识，有待进一步研究和探索。在抗凝药物类型的选择上，低分子肝素、华法林、NOAC等临床常用抗凝药物各有其不可替代性。使用NOAC可以固定剂量给药，无需频繁的实验室监测，且不用频繁调整剂量，有利于提高用药依从性。抗凝药物的剂量则应根据老年生理功能和合并症情况确定，如患者为高龄患者，或同时需接受抗血小板治疗，或存在肝肾功能不全时，可相应减量。老年VTE患者有较高的复发率，应如何有效防治患者复发VTE？老年VTE患者复发率较高，这可能与其用药依从性较差、共病较多、血栓风险因素更多有关。因此对于老年患者，首先要做好患者教育和患者管理，提醒其主动活动和观察患肢肿胀情况变化。同时要提醒其规范抗凝治疗，严格遵医嘱用药和定期随访。由于老年人群常存在多种基础疾病，血栓风险较高，因此在常规3个月的抗凝治疗结束后，仍需由临床医师根据其出血风险和VTE复发风险，判断是否有必要延长其抗凝治疗持续时间[1]。对于持续存在危险因素的患者，如肿瘤患者，可建议其长期终身治疗。在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高。我国已进入老龄化社会，从长远看，我国合并血栓栓塞性疾病的老年患者会不断增加，临床管理必须给予足够的重视。
老年患者因生理功能减退，对药物处置能力下降，且因多病共存常多重用药，易出现药物相互作用，发生不良反应和药源性疾病，给临床诊治用药带来一定的难度。故对于老年患者，应采用个体化的治疗策略，给予其规范的、足疗程的抗凝治疗（如无抗凝禁忌证），并根据其血栓复发风险确定是否需要长期抗凝，以预防远期复发。另一方面，老年患者对于疾病的认知仍有待加强，需加强患者教育，增强老年人的防病、治病意识，促使其主动配合治疗，提升治疗效果。主任医师，医学博士，硕士研究生导师
中华医学会工程分会外科医学工程与转化学组委员
中国医师协会血管外科医师分会颈动脉学组委员
中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会委员
国际血管联盟（IUA）中国分部青年委员会常务委员
亚太血管学术联盟（APA）委员
国际血管联盟（IUA）血管修复与重建外科专家委员会委员
中国医促会血管外科分会静脉曲张微创治疗学组委员
中国血管联盟西部血管外科专家委员会常务委员兼副秘书长
四川省医师协会血管外科医师分会常务委员兼秘书
四川省医学会外科分会血管外科学组秘书
第13批四川省学术和技术带头人后备人选
美国纽约长老会医院/康奈尔医学中心访问学者
第17批中国（四川）援圣多美和普林西比医疗队队长兼临时党支部书记
擅长：复杂疑难动脉缺血性疾病（下肢动脉硬化闭塞、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉狭窄及锁骨下动脉狭窄等），胸/腹主动脉瘤，主动脉夹层的外科及腔内微创治疗等
参考文献：[1]吴洲鹏,李凤贺,戴贻权,等.老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识[J].中国普外基础与临床杂志,2023,30(10):1173-1187. *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放致：读者朋友
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