从理论到实践，领域大咖共商肺栓塞防治体系建设
健康
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2025-02-06 17:30
上海
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肺栓塞是一种致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（DVT）血栓脱落有关。肺栓塞中最常见的类型——肺血栓栓塞症（PTE），与DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。近年来，我国持续推进VTE防治体系建设，临床对肺栓塞防治的必要性已达成共识。
本期大咖面对面我们特邀浙江大学医学院邵逸夫医院 陈恩国教授、广东省人民医院 姚桦教授、中南大学湘雅医院 唐勇军教授，立足最新循证依据和临床实践，就肺栓塞防治策略展开探讨，为广大临床医师开展规范化肺栓塞管理实践提供借鉴与参考。
国内肺栓塞的发病率、诊断率和预防率存在区域差异，经济较发达的地区肺栓塞发病率较高，欠发达或偏远地区漏诊率和误诊率较高。肺栓塞发病隐匿，诊断往往滞后，严重性常被低估。提高早期诊断率和治疗率是降低肺栓塞病死率的关键。肺栓塞是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，也是当前医院管理者和临床医务工作者面临的严重问题。尽管近年来我国不断呼吁加强肺栓塞预防工作，但外科领域的预防率仍显著低于国际水平，医务工作者仍存在认知不足，意识淡薄，工作不到位的情况，提高肺栓塞的诊断率和预防率任重道远。因此，建设肺栓塞综合防治体系是现阶段核心任务，需要整个行业共同参与，从源头抓起，规范肺栓塞临床管理流程，构建各级医院内防治管理体系，推动整体防治水平的提升。改善肺栓塞防治首先要提高意识，了解预防的重要性，熟知肺栓塞形成的危险因素。对于血栓高危人群，医务人员要有意识对其进行筛查，并根据筛查结果采取相应的预防措施。急性肺栓塞发病隐匿，易导致误诊、漏诊。除了熟知风险因素，医务人员也要注意识别肺栓塞的常见症状表现，尽早诊断干预，才能有效降低病死率，改善患者预后。近年来我国发布和更新了多部肺栓塞和VTE指南和共识，也为提高我国医务人员对肺栓塞规范化诊治水平提供了指导。对于肺栓塞的诊断和治疗，临床有哪些新的认识或理念？关于肺栓塞的诊断，首先还是要提高对高危人群的早期诊断意识。在诊断策略上，当前强调“疑诊、确诊、求因和危险分层”，对于不同患者要采用不同的诊断方法。例如，疑诊患者可以先通过胸片、血气分析等基础检查确定是否存在异常；对于基础检查存在异常的患者，则需进行确诊检查，如V/Q扫描、磁共振动脉造影等。患者确诊后，还需进行求因诊断，寻找肺栓塞相关危险因素。肺栓塞治疗方面，对于确诊的肺栓塞患者，临床医生应综合临床评估、实验室检验及影像学检查对其进行危险分层，采取个体化的治疗策略。一般而言，低中危患者急性期可首选抗凝治疗，抗凝治疗效果不佳、血流动力学不稳定的患者可考虑溶栓治疗；高危患者急性期应首选静脉溶栓治疗或介入治疗。
抗凝治疗作为肺栓塞的基本治疗手段，其治疗规范性直接影响患者预后。临床应如何进行规范抗凝治疗？抗凝治疗在肺栓塞的治疗中占据重要地位。而在抗凝治疗过程中，最关键的就是要在预防血栓和避免出血之间寻求最佳平衡点。尤其对于具有出血危险因素，如高龄、近期有手术史、肿瘤、肝肾功能不全等的患者，抗凝治疗前必须先评估其获益和风险。其次，抗凝治疗的时机也很重要。所有肺栓塞患者一经确诊，如无禁忌证，都应立即开始抗凝治疗。如果是临床高度怀疑急性肺栓塞的患者，甚至无需等待检查结果即可开展抗凝治疗。药物选择方面，新型口服抗凝药（NOAC）因临床疗效不劣于华法林，出血风险更低，服用方便，无需常规监测国际标准化比值（INR）等优势，目前已成为急性肺栓塞首选抗凝药物。比如临床常用的艾多沙班，其安全性和临床获益在不同体重、年龄的患者中均有充分证据支持。尤其在东亚患者中，艾多沙班不仅较华法林有效降低治疗期间的肺栓塞事件发生风险，且能显著降低患者出血风险44%[1]，有望为我国患者带来更多获益。最后，为达到更理想的治疗效果，应根据患者具体情况选择合适的抗凝疗程。患者经标准抗凝疗程后，如仍存在血栓危险因素，则应延长抗凝时间，以降低复发风险。在随访和管理方面，一是对于首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低的患者，以及复发的无诱因急性肺栓塞患者，目前均建议长期抗凝治疗。长期抗凝治疗更要注重规范性，以免功亏一篑。二是在随访过程中，要注意并发症的预防，比如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、血栓后综合征（PTS）等。近年来出现并发症的肺栓塞患者越来越多，不但增加了诊疗难度，而且严重影响患者的生活质量。所以在肺栓塞随访中，不仅要关注急性血栓的预防，还要注意慢性血栓的管控。当前国内对肺栓塞防治新模式也进行了多方探索，其中有哪些值得关注的进展？近年来，国内在肺栓塞的救治管理方面取得了显著进展，也涌现了一些新的治疗模式，比如肺栓塞救治团队（PERT）模式。院内引入PERT机制可有效提高肺栓塞的救治效率，促进高级别治疗的应用，降低大出血与死亡的风险。在2021年，我国也发布了《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》，为推广PERT救治理念，规范PERT中心建设提供了指引。除了PERT模式，“VTE-PTE-CTEPH”全流程管理模式也值得关注。有急性肺栓塞病史的患者，如充分抗凝治疗3～6个月后仍然存在活动后呼吸困难等症状，即有可能是CTEPH。CTEPH的治疗相对棘手，故对从肺栓塞急性发病到慢性管理的全流程管理，临床需高度重视。VTE是一种可防可治的疾病，提高意识、规范预防能够显著降低其发生率，积极治疗可显著降低患者病死率。唐勇军教授指出，近年来，国家对VTE防控的重视程度越来越高，以政策为导向推动了肺栓塞的防控工作。全国各级医院纷纷以项目为抓手，对标建设院内VTE防控体系。但目前各级医院VTE防控水平参差不齐，部分医院机构仍存在重视程度不够、相关经验不足、技术设备落后等现状，导致国内患者总体接受恰当预防方式的比例仍然较低，我国肺栓塞防治工作仍有巨大的提升空间，有待各位临床工作者共同努力。主任医师，科主任
浙江省医师协会呼吸医师分会会长
浙江省医学会呼吸系病学分会副主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会主委
浙江省医学会呼吸分会呼吸内镜联盟主席
浙江省抗癌协会康复与姑息专委会副主委
中华医学会介入学组委员
浙江医学会呼吸分会介入学组组长
浙江省免疫不良反应监测中心副主任
中国肺癌防治联盟浙江分联盟副主席
国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会第一届常务委员
中国医师协会心血管病学分会第五届肺血管病学组委员
中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员
中国女医师协会理事
广东省女医师协会副会长
广东省女医师协会心血管病专业委员会主任委员
《中华心血管病杂志》编委
广东省第十、十一、十二届政协委员
中南大学湘雅医院主任医师
研究生导师
中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组青年协作组组长
中国健康科技促进会慢性气道疾病专委会委员
中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员
湖南省肺栓塞与肺血管病学组组长
湖南省肺康复联盟副主席
主持及参与“十二五”“十三五”国家重点研发项目及国家自然科学基金、湖南省科技计划项目、湖南省卫生计划项目，在国内外核心期刊上发表研究论文30余篇
多次参与呼吸疾病全国指南共识的编写
国内外多家杂志审稿专家及科技咨询专家
参考文献：
[1]Nakamura M, Wang YQ, Wang C, et al. Efficacy and safety of edoxaban for treatment of venous thromboembolism: a subanalysis of East Asian patients in the Hokusai-VTE trial[J]. J Thromb Haemost. 2015, 13(9):1606-1614. *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放
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