前言
银屑病关节炎（PsA）是一种影响关节、肌腱和肌腱附着点的慢性炎症性自身免疫疾病，可能导致进行性和破坏性关节损伤以及功能障碍。近年来，随着多种具有不同作用机制（MoA）的生物制剂类改善病情抗风湿药物（bDMARDs）和靶向合成类改善病情抗风湿药物（tsDMARDs）的引入，PsA的治疗得到了改善。
临床实践中，PsA患者经常会面临bDMARD治疗失败的情况。然而后续治疗策略的考量与制定，往往是迫切而必要的。近期一项发表于Scientific Reports的研究[1]，或可为读者们提供参考。
研究发表于Scientific Reports
研究背景
在PsA的治疗中，最常用的生物制剂是肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi），如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗等，以及白细胞介素17抑制剂（IL-17i），包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗和比奇珠单抗等。由于TNFi上市较早，且有生物类似物，因此更常作为PsA患者首先处方的bDMARD。然而，权威的指南在关于PsA治疗的建议中，并没有指出在bDMARD失败后的推荐用药策略。一些临床试验提示了在一线生物治疗（主要是TNFi）失败后单一药物的有效性。然而，这些试验并不具有决定性，因为它们一次只比较两种药物，并没有特别解决换药的问题。
而在临床实践中，了解在一种bDMARD治疗失败后应该使用哪种bDMARD的需求更加迫切。通常治疗药物会在TNFi和IL-17i之间进行选择。因此，最常见的换药方案是循环策略（从一种TNFi切换到另一种TNFi）或改变作用机制的转换策略（从TNFi转换到IL-17i或反之）。初步的观察性研究表明，转换策略略优于循环策略，但没有显著的优势出现。本研究的主要目的便是在临床实践中比较循环策略和转换策略的有效性。
研究方法
这项单中心、回顾性、观察性研究纳入了在2016年1月-2022年1月期间所有根据CASPAR标准诊断的PsA患者，年龄超过17岁，接受TNFi和/或IL-17i治疗。因伴发银屑病而接受bDMARDs治疗的患者被排除在外。
对于纳入研究的每位患者，收集了主要的基线特征（年龄、性别、病程、HLA-B27、银屑病关节炎疾病活动指数（DAPSA）以及有关PsA治疗的一系列信息。特别考虑了以下数据：治疗持续时间（首次和最后一次处方或bDMARDs治疗失败的时间间隔）、治疗用药线、合并使用csDMARDs和/或激素以及在适当的情况下暂停bDMARDs的原因。卡方检验或Kruskal-Wallis检验分析了三个亚组基线特征之间的差异。
根据治疗策略划分了三个亚组：
（1）从一种TNFi循环到另一种TNFi（CG）；
（2）从TNFi转换到IL-17i（SG1）；
（3）从IL-17i转换到TNFi（SG2）。
通过Kaplan-Meier曲线对三个亚组（CG、SG1和SG2）的有效性进行了比较。Log-rank检验用于验证曲线之间的差异是否显著。除了治疗策略外，研究对一些其他可能影响药物留存率的因素[年龄、性别、病程、治疗用药线（仅考虑bDMARDs、tsDMARDs和阿普斯米特）、转换年份、疾病活动度（即DAPSA）以及合并使用csDMARDs治疗]也进行了Cox分析，用于揭示哪些因素与治疗中断独立相关。
研究结果
在2016年1月-2022年1月间，共有122名患者符合纳入标准。CG、SG1和SG2组分别有100、59和13例患者。这些患者的基线特征在表1中报告。SG2组患者年龄相对SG1组显著更小，疾病持续时间也显著更短。CG组有87%的患者处在二线和三线治疗，而SG1组和SG2组仅有68%和62%的患者处于二线和三线治疗。治疗失败原因方面，继发性失效主要发生在CG组和SG1组中，SG2组更多是应答不佳（表1）。
表1. 患者基线特征
Kaplan–Meier曲线分析结果显示CG组、SG1组和SG2组的1年药物留存率分别为67%、71.8%和45.5%。2年后，SG1组的药物留存率（58%）仍然优于其他亚组（CG为51%，SG2为34%）。然而，这些差异在统计学上并不显著（p=0.1）（图1）。
图1. Kaplan–Meier曲线分析3个治疗组的药物留存率
Cox分析结果显示，SG1策略（即从TNFi转换到IL-17i）和患者年龄的增加与更长的治疗持续性相关。与降低药物留存率相关的因素则是较高的基线DAPSA值和治疗策略改变的时机（表2）。
表2. Cox回归分析（逐步回归法）与药物留存率相关的变量
（*代表每增加一岁，**代表与循环策略比较，显著性差异已加粗显示）
研究结论
这项研究关注了一个在PsA管理中未得到充分满足的临床需求，这一需求没有被当前指南的主要推荐意见所完全覆盖。基于此项研究结果，在现实世界的临床实践中，PsA患者从TNFi转换到IL-17i可能比循环使用TNFi更有效。但这项研究的结果并不是决定性的，因此鼓励进一步的研究来证实本次结果。
专家解读
刘燕鹰教授：该项研究比较了PsA患者应用一种bDMARD治疗失败后，循环策略（从TNFi到另一种TNFi）和转换策略（从TNFi到IL-17i或反之）之间的差异。这为PsA治疗方案的调整补充了相关临床证据。对于PsA患者，尤其是bDMARDs治疗失败的患者有重要临床意义，有助于改善患者的生活质量。
该研究深入探讨了与TNFi循环策略相比，转换策略是否更具优势。无论是循环策略还是转换策略，失败的原因主要是应答不佳或继发失效。该研究结果表明TNFi转换为IL-17i和较低疾病活动度是增加治疗持续性的有利因素。这些成果为临床医生在选择治疗方案时提供了重要参考，有助于根据患者具体情况制定个性化治疗策略，进一步优化PsA的管理和治疗效果，提高患者的整体健康水平。
该研究通过综合分析临床数据来评估治疗方案之间有效性的差异，考虑到了治疗变化的次数（即治疗用药线）以及在Cox分析中包括了年龄、病程和DAPSA等变量，方法学设计较严谨。但文章同样存在局限性。例如：忽略了其他可能导致治疗暂停的因素，如吸烟、肥胖和PsA的类型，也没有记录PsA患者是否有中轴受累。此外，由于SG2亚组患者数量较少，该研究未能确定从IL-17i到TNFi的转换是否比TNFi循环更好。在未来需要更加深入的研究来证明这些观点。
总体而言，该研究为PsA药物治疗领域提供了重要的参考信息，但仍需进一步研究来完善和证实治疗策略，以更好地服务于患者。
解读专家
刘燕鹰 教授
北京大学医学部博士，瑞典卡罗琳斯卡学院博士后
北京友谊医院风湿科主任、主任医师、教授、博士生导师
中华医学会风湿病分会青委
中国医师学会风湿病分会青委
海峡两岸医药卫生学会IgG4 相关疾病学组常委兼秘书长
中华医学会内科学分会免疫净化和细胞治疗协作组常委兼副秘书长
主持科技部国家重点研发计划-干细胞专项、国家自然科学基金、教育部博士点基金共10项
Semin Arthritis Rheu、Int J Rheum Dis、Clin Rheumatol、《标记免疫分析与临床》编委/审稿人
已发表中英文文章87篇，累计影响因子为298.108
主编或参编《类风湿关节炎》、《关节炎诊断与治疗》等专著共12部
国家专利2项（第三完成人）
北京市科学技术奖二等奖、中华医学科技奖二等奖、北京医学科技奖二等奖（第三、五、七完成人）
参考文献：
[1] Lumetti F, Ariani A, Marchesoni A, Becciolini A, Giuggioli D, Sandri G. Cycling versus swapping strategies with TNF-α inhibitors and IL-17 inhibitors in psoriatic arthritis in clinical practice. Sci Rep. 2024 Oct 22;14(1):24922. doi: 10.1038/s41598-024-75190-x.
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