前言
《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》（下称“指南”）由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织发起，多位风湿免疫科、循证医学等学科专家参与，是对《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》的更新[1]。专家组基于证据评价组提供的国内外证据汇总表，同时结合我国实际情况，提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见。
2024中国类风湿关节炎诊疗指南
指南相比于2018年的版本[2]增加了Janus激酶（JAK）抑制剂的应用指导，JAK抑制剂通过抑制JAK-STAT信号通路，减少炎症因子生成，具备强效抗炎作用，能迅速改善类风湿关节炎（RA）的症状。指南推荐JAK抑制剂是传统合成常用改善病情抗风湿药（csDMARDs）的后线治疗药物，与生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）是同等地位的推荐，这与2022年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA指南保持一致。随着真实世界数据和临床研究的积累，JAK抑制剂在RA治疗中的地位有望进一步提升，尤其适合无法耐受传统疗法的患者。
新版指南最终针对10个临床问题形成推荐意见，本文予以逐条解读。
推荐意见1
RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师应结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查做出诊断（1A）；建议参照1987年美国风湿病学会（ACR）发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准进行诊断（2B）。
解读：虽然措词未有大的变化，但是新的指南重点提到在老年RA患者中，2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准对早期RA的诊断敏感性更高（72.3% vs 39.1%），而1987年ACR发布的RA分类标准对RA特征性的骨侵蚀预测能力更佳（83.2% vs 92.4%）。
推荐意见2
建议临床医师根据RA患者的症状和体征，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像等影像学检查（2B）。
解读：指南在这条推荐意见中增加了正电子发射计算机断层显像（PET/CT）这一特殊影像学检查，认为可发现关节和组织的炎症性病变，有利于鉴别关节炎相关疾病，并认为PET/CT的变化与RA疾病活动度相关，但不能作为常规评估监测手段。
推荐意见3
RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）；RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，最终目标为控制病情，减少致残率，提高患者的生活质量（1B）。
解读：诊断疾病活动度评估，指南提到了ACR和EULAR推出的2011年版Boolean缓解标准和2023年更新版Boolean缓解标准（Boolean 2.0标准），当28个关节疾病活动度（DAS 28）或临床疾病活动指数（CDAI）或简化疾病活动指数（SDAI）不能完全反映疾病活动度时，临床医师应根据实际情况选择恰当的评估标准。
推荐意见4
对初始治疗或治疗未达标的RA患者，建议每1-3个月进行一次疾病活动度评估（2B）；对已达标的RA患者，建议每3-6个月进行一次疾病活动度评估（2B）。
解读：措词发生变化的原因在于循证医学的证据进一步加强，一项对比RA患者强化管理与常规管理效果的随机对照试验（RCT）结果显示，每个月评估1次RA患者疾病活动度并调整用药，与每3个月评估1次RA疾病活动度比，可以获得更好的治疗反应。
推荐意见5
RA患者治疗方案的选择应综合考虑疾病活动度及预后不良因素，同时兼顾关节外受累情况及合并疾病（1B）。
解读：指南强调类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）是关节损害进展的重要预测因素，但需注意其与RA疾病活动度并无直接关系，不应将RF和ACPA滴度降低作为治疗RA的目标。指南同时强调肺间质病变严重影响RA患者的预后。与一般人群相比，RA患者发生心脑血管疾病、骨质疏松与脆性骨折、肌少症、恶性肿瘤和结核感染等的风险增加，这是指南第一次提及RA患者的骨质疏松、肌少症和结核感染的问题。
推荐意见6
RA一经确诊，应尽早开始csDMARD治疗（1A）；推荐甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选药物，当存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，应选择其他csDMARD（1B）。
解读：指南综合考虑药物的疗效、不良反应、经济性、应用便利性，并结合我国风湿免疫科医师的经验，仍推荐以甲氨蝶呤为首选的csDMARD作为我国初治RA患者的一线治疗药物，并提出目前尚无足够证据支持将bDMARD或靶向合成DMARD（tsDMARD）作为RA的一线治疗药物。
推荐意见7
csDMARD初始治疗RA或改变csDMARD方案时，可根据疾病活动度短期联合小剂量糖皮质激素（2B）；治疗过程中密切监测其相关不良反应，不推荐糖皮质激素单用、长期或大剂量使用（1A）。
解读：指南将该临床问题从2018年指南中的第8位提前到第7位，并修改了相关措词，虽然糖皮质激素无法阻止或延缓RA的关节侵蚀，且可增加感染、心脑血管疾病、骨质疏松等多种并发症的风险，但介于其高效的抗炎作用，可提高患者生活质量，提高医师和患者对疾病的整体评分，故作为桥接治疗，糖皮质激素治疗RA的剂量不应超过泼尼松10 mg或其等效剂量糖皮质激素，并应尽早减停，应用时间最长不应超过6个月。而对使用bMDARD/tsDMARD的RA患者，目前多认为不需要继续应用糖皮质激素。
推荐意见8
单一csDMARD治疗3个月无临床改善或6个月未达到治疗目标，应调整csDMARD治疗药物，可更换或联合其他csDMARD，或使用一种csDMARD联合一种bDMARD/tsDMARD进行RA的治疗（2B）。
解读：这部分是指南推荐的重点。
①调整DMARD的应用时间为3-6月。原因是RA患者治疗3个月未达到疾病缓解或低疾病活动度且复合疾病活动度指数改善不足50%，或治疗6个月仍未达到缓解或低疾病活动度时均定义为疗效不佳，此时应当对治疗策略进行调整。
②调整治疗策略的推荐。优先选择更换或联合csDMARD，抑或加用bDMARD或tsDMARD，目前尚无足够的临床研究证据明确这两种治疗策略的优劣。
③逐一推荐了各类bDMARD或tsDMARD，基于现有证据，各种TNF-α抑制剂、托珠单抗、阿巴西普和各种JAK抑制剂在治疗RA的使用选择上并无明确优先顺序，但一种JAK抑制剂治疗RA失败后换用另一种JAK抑制剂的疗效尚不确定。如果托珠单抗或一种JAK抑制剂治疗RA失败，可考虑换用另一种作用机制不同的药物。
④肯定了生物类似药。生物类似药与原研生物制剂具有相同的作用机制，且价格低，可增加RA患者对生物制剂的可及性。
⑤提到了关节腔内注射和99Tcm亚甲基二膦酸盐。
⑥提出了难治性RA的定义。
推荐意见9
RA患者病情持续缓解至少6个月以上，可考虑DMARD（bDMARD/tsDMARD或csDMARD）减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）；DMARD联合治疗的RA患者，如一种药物减量后病情仍能持续缓解，可考虑逐渐减停该药物（2C）。
解读：指南对此部分更新的原因，虽然目前“持续缓解”的具体时间尚无定论，系统综述显示，6个月的缓解期可能较为适合。
推荐意见10
对RA患者应进行健康教育（包括疾病性质、病程、治疗、自我管理）和心理支持（1A）；应进行生活方式调整（包括戒烟、控制体重、合理饮食和适当运动等）（1A）。
解读：指南将2018年指南中的2C级推荐提升到了1A级别。RA患者健康教育和生活方式调整非常重要，不仅需要帮助患者优化生活方式，还要为RA患者提供积极有效的认知干预和心理支持，以进一步改善RA患者的疗效及预后。
总 结
《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》的发布，既是对《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》的更新，也是对2018年以来药物和检查循证医学证据、重要临床问题的一次全面总结，对提高我国RA诊疗水平将起到至关重要的作用，建议相关专业医务工作者需学习和领会，尽早应用于临床工作中，为RA患者提供更优、更高效、更加个体化的治疗方案。
艾玛昔替尼（SHR0302）是中国自主原研的选择性JAK1抑制剂。对JAK1的抑制是JAK2的9倍。根据Ⅲ期研究数据：在第24周，艾玛昔替尼4mg和艾玛昔替尼8mg组达到ACR 20患者比例显著高于安慰剂组（70.4%，75.1% vs 40.4%，P＜0.0001）。研究结果已于2024年11月27日在国际顶级风湿病期刊Annals of the Rheumatic Diseases（ARD，IF=20.3）上重磅发表[3]。艾玛昔替尼是目前临床研发进度最快的国产高选择性JAK1抑制剂，强直性脊柱炎（2023年8月）、特应性皮炎（2023年11月）和类风湿关节炎的适应症递交NDA（New Drug Application）已获得受理。
解读专家
李鸣 教授
山东第一医科大学附属省立医院风湿免疫科 主任医师
医学博士，硕士研究生导师
山东省医师协会风湿病分会常务 委员
中国老年学和老年医学学会老年病学分会干细胞与再生医学专业委员会 秘书
山东中西医结合分会特色技术专业委员会 常委
擅长常见自身免疫病的诊治：系统性红斑狼疮、干燥综合征、大动脉炎等血管炎类疾病；类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、银屑病关节炎等关节炎类疾病；免疫相关不良妊娠、免疫相关间质性肺炎、硬皮病等类疾病。
参与制定《2020中国产科抗磷脂综合征诊断与治疗专家共识》。发表论文30余篇，其中SCI收录10余篇。主参编著作2部。先后承担省厅级课题3项、国家级课题1项。获山东省科技术进步奖三等奖2次，山东医学科技奖三等奖3次。
参考文献：
[1] 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）,中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会,等. 2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2024,63(11)：1059-1077.
[2] 中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2018,57(4)：242-251.
[3] Liu J, Jiang Y, Zhang S, et al. Ivarmacitinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with moderate-to-severe active rheumatoid arthritis and inadequate response to conventional synthetic DMARDs: results from a phase III randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2024 Nov 27:ard-2024-226385.
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