急性肠系膜上动脉缺血是指多种原因导致肠系膜上动脉急性供血不足，从而引起肠壁营养障碍的一种综合征，临床处理较难，是一种病死率非常高的疾病。早期诊断，积极手术治疗恢复血流再灌注是成功抢救的关键。本文将介绍肠系膜上动脉切开取栓术的手术操作步骤。
一经确定诊断应立即积极准备手术治疗，早期进行手术是关键，以下为急性肠系膜上动脉缺血的早期诊断标准：
突然出现剧烈的持续性腹痛，并伴有不同程度休克；
有栓子来源的相关证据，如：器质性心脏病（心律失常，二尖瓣、主动脉瓣功能不全心肌梗死，心脏手术史），胸主动脉瘤伴血栓形成等；
患者临床症状与腹部体征不一致；
实验室检査白细胞>20x109/L；
强烈的胃肠道排空症状，如：恶心、呕吐而后伴有便血，肠道刺激症状和（或）腹膜刺激症状；
选择性肠系膜上动脉造影明确肠系膜上动脉内有栓子存在；
若出现明显腹膜刺激症状，难以纠正的低血容量性休克和酸碱失衡（代谢性酸中毒）患者生命体征不稳定，说明已存在肠坏死，应在积极抗休克治疗的同时进行手术。
患者取平卧位，手术消毒区域应从乳头至膝关节，以备可能取自体大隐静脉做血管移植材料。前正中切口，从剑突到耻骨联合上缘，充分显露腹腔。必要时可行双侧肋缘下斜切口，充分显露胃到直肠乙状结肠的消化道全程（图1）。
该步骤应注意患者有无腹腔积液，并了解其性状，如：颜色是否清亮，有无异味及总量；明确肠系膜上动脉缺血的病因和范围，从而充分评估肠管活力；通过观察肠管的颜色、蠕动和有无坏死，尤其是对术前未行肠系膜上动脉造影的患者（图2）。
如患者为肠系膜上动脉血栓形成，那么血管闭塞通常始于肠系膜上动脉的起始段，且肠系膜上动脉全程缺血，从Treitz 韧带至横结肠中段的肠管均为缺血状态；血栓栓塞通常发生在动脉分叉处，其近端血管和相应的肠管不受累及，常表现为远端空肠和回肠缺血，需仔细检查空肠、回肠、阑尾至结肠脾曲。
快速探查肠管后应检查肠系膜上动脉及其分支血管搏动情况。由于在急性缺血的情况下，部分发生不可逆性坏死的肠管颜色可能是正常的，而严重缺血的肠管在血管重建后可能恢复活力，因此除非发生肠管明显坏死穿孔、肠道内容物流出，需要立即行肠管切除术外，一般而言，应先重建肠系膜上动脉，恢复肠管血流。术中可使用利多卡因行肠管根部封闭，以利于促进肠管血供的恢复。
图3：肠系膜上动脉显露
向上提起大网膜和横结肠，向左下方牵拉小肠及其系膜，显露系膜根部，在小肠系膜根部附近的肠系膜血管周围纵行切开系膜，小心分离肠系膜上静脉或者沿其分支向近段解剖其主干。肠系膜上动脉位于伴行静脉的左侧或后方，Treitz韧带的内侧。
自肠系膜上动脉根部向其远端，用双合诊法触及肠系膜上动脉的搏动。动脉栓塞，常可在搏动消失处触及质地较硬的栓子，并在肠系膜上动脉分叉内观察到继发性血栓。游离肠系膜上动脉直至栓塞远近端各2cm，绕以血管牵引带，然后游离出结肠中动脉和肠系膜上动脉空肠支，再分别绕以血管牵引带，当给予全身肝素化（静脉注射肝素0.5mg/kg）后，阻断肠系膜上动脉及其侧支的血流（图4）。在栓塞处或稍下方横行或者纵行切开肠系膜上动脉前壁，轻轻挤出血栓或用血管钳取出血栓（图5）。
图4：肠系膜上动脉的控制
图5：肠系膜上动脉切开取栓
对于近端血管，更适合使用3F或4F Fogarty取栓导管进行取栓；由于远端血管更为细小，因此多采用2F或3F Fogarty取栓导管；对于远端栓子或血栓也可用挤压或配合取栓导管将其取出。近端栓子在松开近端阻断，稍加外力挤压后，一般可被血流冲出（图6）。
图6：肠系膜上动脉导管取栓
A.3F/4F Fogarty取栓导管近端取栓；B.2F/3FFogarty取栓导管远端取栓。
当松开近、远端的无损伤血管钳或阻断带后，近心端有搏动性喷血，远端有逆向血流，表明血栓完全取出。向肠系膜上动脉近心端和远心端分别注入肝素盐水（10U/ml）20-40ml，用5-0血管缝线缝合血管，横行切口可直接缝合；纵行切口需行静脉补片血管成形术，不可直接缝合，以免出现血管狭窄（图7）。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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