腔内治疗包括血管成形术（球囊扩张）和支架置入术。而锁骨下动脉腔内治疗的早期病例报告仅包括血管成形术，直至20世纪90年代初支架开始应用于弓上血管闭塞性病变，并逐渐成为此类病变的主要方式。病例报告显示，该方法的成功率高达90%以上，仅少数闭塞性病变病例未能开通。且术后2年随访通畅率为80%-100%。
目前病例报告显示支架置入是处理锁骨下闭塞性狭窄、闭塞性病变的常规手段，尤其对于首次治疗闭塞性病变或复杂性狭窄病变。
锁骨下动脉的节段性狭窄病变，尤其是伴有共济失调、眩晕或患侧肢体缺血表现者；
锁骨下动脉各类动脉瘤；
锁骨下动脉损伤而造影证实破口较小，可行腔内修复者；
一般情况较差，不能耐受开放手术的上述病例。
患者取平卧位，双侧腹股沟、会阴、下腹部及患侧上肢常规消毒、铺无菌孔单，以1%利多卡因10ml在穿刺点周围做局部浸润麻醉。
采用肱动脉逆穿入路可以有助于开通锁骨下动脉近心端的闭塞病变，对于锁骨下动脉开口处的闭塞性病变，不可能放置导管经锁骨下动脉开口穿过闭塞段，此时经肱动脉逆行介入治疗进行血管开通可作为唯一适合的方法达到穿过闭塞段病变的目的。
在某些复杂情况下，可能需要导管导丝结合的方法来确保其通过病变部位并在管腔内交换支架输送系统。
再经肱动脉入路时，需要确保导管导丝进入主动脉真腔内，因为此时导管导丝有可能在主动脉弓平面形成夹层。如果引入导管撤出导丝后没有血液经导管回流，应假定导管处于血管腔外，此时需要建立其他通路进入主动脉腔。
需要指出的是，选择另一种入路比在主动脉弓腔内反复尝试进入一个严重病变的弓上血管更为安全。因此，消毒时，建议准备上述消毒区域。
经腹股沟韧带中点下1.5cm处，以Seldinger技术行股动脉逆行穿刺，穿刺部位循序扩张至7F或8F，置动脉鞘。亦有学者习惯切开直视穿刺动脉，减少动脉夹层或血肿形成的风险。
静脉给予肝素（70U/kg）全身肝素化。肝素是介入治疗术中最常用的抗凝药物，推荐的目标凝血时间为达到足以维持有效的凝血时间250-300秒。
沿超滑导丝引入4F或5F主动脉造影导管进入主动脉弓进行造影，及选择性造影导管行锁骨下动脉造影（图1），明确锁骨下狭窄情况，包括狭窄部位、程度、范围、狭窄的形态学等，也需明确远端动脉通畅情况等。
造影过程应仔细谨慎，因为动脉粥样硬化是全身性疾病，主动脉亦常受累。在输送导丝导管时，可使主动脉弓部粥样硬化斑块脱落，并随血流进入远端或分支从而导致栓塞。
主动脉造影时，导管常选用猪尾导管而非直头导管，这是因为应用高压注射造影剂时，直头导管可能会造成主动脉弓形成夹层，而猪尾导管则相对安全得多。
显像角度建议采用左前斜位。主动脉弓造影有助于显示分支血管起始部位、血管狭窄程度及是否合并其他分支的病变，指导选择合适的导管及导丝进入锁骨下动脉的方向。
图1：主动脉弓造影
将合适的导管交换至锁骨下动脉开口。0.035英寸（1英寸=2.54cm）的导丝穿过病变部位可到达远心端血管腔。如使用超硬导丝，可直接自腹股沟经导丝输送6F长鞘。如果使用的导丝缺乏支撑力，可选用交换导丝，然后经导丝输送长鞘，但鞘的位置应在锁骨下动脉开口内、病变位置以下。
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测定病变部位的参数后，应用直径4mm或6mm的球囊进行预扩张，以保证管腔具备足够的空间来输送支架。通常进行预扩张的球囊长度应大于病变长度，以保证球囊在狭窄病变两端以远与正常部位血管贴壁。
预扩张时，球囊直径应略小于远心端血管直径，避免造成远心端血管夹层，同时也可降低损伤椎动脉开口的潜在风险。
该方法能进行病变部位远端的造影，评估是否累及椎动脉和内乳动脉的开口，因为这些动脉的开口是手术中必须要保护的，尤其是椎动脉。当病变接近椎动脉开口部位而非锁骨下动脉开口处时，保护椎动脉开口就显得尤为重要。
扩张后行锁骨下动脉造影，以评估预扩张效果。
关于是否置入支架，以及支架的选择，目前观点也在不断变化。早期文献报道多建议采用单纯PTA，然而随着临床经验增加，目前多数认为支架置入可降低并发症的发生率，如远端动脉栓塞、血管回缩再狭窄及PTA所导致的夹层，增加了早期通畅率。尤其对于存在溃疡的病变，多数人更倾向于置入支架。
对于支架长度和直径的选择，应足以完全覆盖整个病变长度，而非球囊扩张节段的长度，且管腔应扩大至其原始大小。血管支架末端不能超过椎动脉开口位置。最理想的结果是支架近心端进入主动脉管腔内1-2mm。
如前所述，保护椎动脉开口常用的技术是双导丝技术：即长鞘进入锁骨下动脉后引入两根导丝，一根继续向前输送至腋动脉，另一根送至椎动脉内。
若选用球扩支架，可在导丝的基础上引入支架系统并释放。
若选用自膨式支架，则必须经过上述导丝中进入动脉的导丝输送及释放，若经椎动脉导丝进入则存在椎动脉开口处夹层的风险。此时也可考虑逆穿肱动脉病引入5F长鞘，导管送至椎动脉开口近端的锁骨下动脉，导管造影逆行显像观察椎动脉开口并准确释放支架（图2）。
图2：术中造影
如果球囊扩张支架直径偏小，可采用稍大直径的球囊进行扩张使其进一步扩大，前提是要了解在保证支撑结构能够提供足够的径向抗压能力下该支架扩张的最大限度。
在腔内支架充分扩张后，如果支架近心端部分位于主动脉腔内，可应用较大直径的球囊进行扩张，使其呈喇叭形展开，这将进一步打开锁骨下动脉起始部，并减少支架前突进入主动脉的风险。支架前突可能影响患者将来进一步行主动脉弓或冠状动脉的介入治疗。
造影确认没有动脉夹层发生后撤出支架输送系统、导管、导丝等。
检测ACT，若ACT>250秒，可使用鱼精蛋白中和肝素，以降低颅内出血的风险；若ACT<150秒，拔除血管鞘。
穿刺点可以选用血管闭合器，或局部压迫至无活动性出血后以动脉压迫止血带确切压迫穿刺点。前者出血或形成假性动脉瘤的风险更小。
文章来源：
李毅清，刘昌伟.《血管外科手术要点难点及对策》
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