溶栓一直是治疗大面积或亚大面积肺栓塞（PE）的主要手段。目前，在高危PE患者中，约有6.6%的患者接受了包括导管导向溶栓（CDT）和经皮机械取栓（PMT）在内的经皮介入治疗。这些血管内治疗已经显示出改善的风险-效益比，并且技术仍在迅速发展。先前的比较分析显示，与全身溶栓相比，CDT具有更低的死亡率（6.12% vs. 14.9%）、更低的再入院率（7.6% vs. 10.6%）和更少的出血相关死亡率（8.4 vs. 18.1%），因此目前已有医生已将导管导向溶栓作为首选治疗方案。
目前随着新的经皮机械取栓装置进入市场，有望可以更快地清除血栓，改善血液动力学，并减少单次治疗的出血并发症。然而，尽管PMT的普及速度很快，但尚无强有力的数据表明PMT在实际上优于CDT。因此本研究将直接比较PMT和CDT治疗中高风险PE患者的疗效和安全性，同时补充相关文献，帮助临床医生在一系列治疗方案中做出选择。
与导管定向溶栓相比，经皮机械取栓治疗急性肺栓塞具有更强的安全性，同时发生慢性肺动脉高压和右心衰的风险更低。所以经皮机械取栓更具安全性，并可能改善长期临床结果。
研究人群及方法
利用一个包含超过2.5亿名患者的全球联合数据库——TriNetX数据网络，对自2017年1月至2023年8月诊断为PE且接受经皮机械取栓（PMT）或导管定向溶栓（CDT）治疗的患者进行了回顾性队列研究。符合条件的患者按1:1的倾向评分匹配。并通过使用比值比（OR）和95%置信区间（CI）计算、比较了术后30天的全因死亡率、出血并发症、急性呼吸衰竭（RF）、心肌梗死（MI）和肺动脉高压（PH）的发生情况。此外，还使用危险比（HR）和95% CI比较了所有原因导致的5年死亡率、慢性肺动脉高压（包括慢性肺栓塞、慢性肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH））、右心衰竭（RHF）、RF和急诊科（ED）就诊的复合结局。
研究结果
研究纳入了2978例接受PMT的患者和1137例接受CDT治疗的患者。在进行倾向评分匹配后，从每组中选择1102名患者进行比较。匹配的并发症和人口统计数据见表1，两组之间具有可比性。
表1：接受经皮介入治疗的急性肺栓塞患者的特征
围手术期两组患者病死率及急性呼吸衰竭发生率无明显差异。然而，PMT组胃肠道出血（OR[95%CI]=0.42[0.28-0.63]）和脑出血（OR[95%CI]=0.46[0.24-0.89]）的发生率较低，但输血情况相似。值得注意的是，PMT组术后心肌梗死（OR[95%CI]=0.54[0.41-0.76]）和PH[95%CI]=0.53[0.41-0.68]）的发生率明显低于CDT组（表2）。
表2：倾向性评分匹配的围手术期结局
长远来看，PMT和CDT的死亡率和呼吸衰竭率相似。然而，最重要的是，综合结果（CTEPH、慢性肺心病和慢性PE） （OR[95%CI]=0.70[0.55-0.90]）和RHF （OR[95%CI]=0.49[0.37-0.65]）反映出PMT与慢性PH显著降低相关（图1）。综合结果的每个单独组成部分都显示出PMT的优势，总的来说，PMT有显著的益处。单独的慢性肺心病也很显著（OR[95%CI]=0.36[0.18-0.71]）。此外，PMT患者就诊次数显著减少（348次 vs. 426次，p<0.01）（表3）。
表3：倾向性评分匹配的长期结局
图1：急性肺栓塞患者经皮介入治疗后诊断为肺动脉高压的5年Kaplan-Meier曲线。
结论
与导管定向溶栓相比，采取经皮机械取栓术的急性肺栓塞患者术后30天较少并发症相关，提示其安全性更高。更重要的是，PMT还显示了可能改善患者的长期结果，显著减少慢性PH和RHF。
文章来源：
J. Tsukagoshi, B. Wick, A. Karim, K. Khanipov, M.W Cox, Perioperative and Intermediate Outcomes of Patients with Pulmonary Embolism Undergoing Catheter-directed Thrombolysis versus Percutaneous Mechanical Thrombectomy,Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2024.101958
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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