髂静脉受到外在压迫通常被定义为非血栓性髂静脉病变（NIVL），该病变可继发下肢慢性静脉功能不全或盆腔静脉疾病等，且无论患者是否存在症状，均可观察到解剖压迫现象。但对于导致症状出现的诱因，目前仍不明确。为了给治疗非血栓性髂静脉病变患者的医护人员提供指导，静脉介入协会（VIVA Foundation）成立了一个由静脉疾病管理领域的领导者组成的多学科小组，其中包括美国静脉论坛（American Venous Forum）和美国静脉与淋巴学会（American Vein and Lymphatic Society）的代表。与会者起草了涉及患者选择、诊断影像学、支架置入的技术考虑、术后管理以及未来研究和教育需求的非血栓性髂静脉病变的共识声明。
共识建议：
在排除其他全身性水肿原因和原发性淋巴水肿后，若存在显著影响生活质量（QOL）的不对称性水肿，则建议NIVL患者进行支架置入。
对于CEAP分级4-6级的进展性静脉疾病患者，或伴有轻微浅表静脉疾病的静脉性跛行患者，以及接受过潜在浅表静脉反流治疗的NIVL患者，建议接受支架置入治疗。
对于症状轻微或无症状的NIVL患者，不建议行支架置入术。
对于无症状的NIVL患者，不建议采取预防性支架置入，以防未来可能出现的静脉血栓栓塞事件。
在某些情况下，若患者存在静脉源性、影响生活质量的慢性盆腔疼痛（CPP），且伴有子宫旁静脉扩张（无论是否存在盆腔静脉反流），NIVL支架置入可能起到一定作用。
NIVL极少以对称性双侧水肿的形式出现，通常会引发不对称肿胀。在极少数情况下，无症状压迫可能出现在双侧，且位置在髂静脉汇合处。当观察到双侧水肿时，其常见原因通常与药物（例如钙通道阻滞剂）、淋巴水肿、双侧浅表静脉反流或其他全身性因素相关（详见表）。在对NIVL采取治疗措施之前，评估并排除其他可能导致双侧水肿的潜在病因至关重要。若水肿症状显著，且已延伸至大腿，则会对患者的生活质量造成影响，因此需要采取干预措施；而对于轻微脚踝水肿，则无需立即干预，并应对症状行进一步探究，以发现其他可能的病因。
共识建议：
对于考虑接受NIVL治疗的患者，建议采取侵入性诊断方法，并补充静脉造影和血管内超声（IVUS）检查。
建议对NIVL进行包括屏气和增加腹内压等操作的动态IVUS评估，因为固定性病变更可能是病理性的，而动态压迫会随着这些动作发生变化，因此病理性可能性较小。
当IVUS显示NIVL处面积减少超过50%或直径狭窄超过61%时，可能与静脉支架置入后症状改善相关。但不建议在低于上述阈值的情况下对病变进行干预。
目前单独使用静脉造影阈值诊断和治疗NIVL的依据尚不充分。
轴位CT或磁共振成像可有助于确认是否存在可能与临床上显著的NIVL相关的解剖结构。然而，最终的诊断和治疗意图还是基于临床评估和静脉造影/IVUS。
图2：非血栓性髂静脉病变（NIVL）治疗过程中的静脉造影和血管内超声（IVUS）图像。
A：左髂外静脉造影显示左髂总静脉病变，伴有上升性腰静脉和跨盆腔侧支引流；该患者无深静脉血栓形成史。B：IVUS图像显示左髂总静脉受压病变，由右髂总动脉和下方椎体引起；图像上的紫色光标反映了病变处的最小直径。C：IVUS图像显示所选参照血管（左髂外静脉）的管腔测量情况。这显示了直径狭窄超过61%（参照血管的平均直径相对于压缩病变处的最小直径，与B部分中测量的最小直径相比）。鉴于参照血管的平均直径为13mm，选择了14mm直径的支架。D：置入14×120mm自膨式静脉支架后的左髂外静脉造影。
共识建议：
在NIVL中，支架尺寸和长度的选择应取决于血管内超声（IVUS）测量的直径/长度，并结合透视法进行长度测量的补充。
如果NIVL中的支架发生移位，则会带来灾难性后果。因此，必须采取措施以降低支架移位和并发症的可能性，这包括选择合适的支直径和长度。
尽管在NIVL中选择支架直径的方法有所不同，但通常建议基于正常参照血管（如髂外静脉）的尺寸进行选择。当血管存在明显压迫的情况下，可能会出现狭窄前扩张，而这种扩张不应作为尺寸选择的依据。
对于NIVL的支架置入，应延伸至髂外静脉的直段，以限制支架移位及其他并发症。
共识建议：
对于未治疗的NIVL患者，不建议使用抗凝或抗血小板进行常规治疗。
在无既往静脉血栓栓塞证据（影像学或病史）的NIVL治疗患者中，对于其是否需要抗凝或抗血小板治疗，目前尚未达成共识。
应对NIVL患者进行血栓形成风险评估。如果需使用抗凝或抗血小板治疗，应根据患者的具体情况选择合适的药物、剂量和疗程。
应对NIVL患者进行常规的早期和长期临床监测，包括在支架置入后对患者进行影像学检查。检测方式主要取决于医生偏好（如超声或轴位成像）。同时应关注与支架相关的不良事件，如移位、狭窄/血栓形成等。
共识建议：
对于NIVL患者的治疗适当性和长期管理，应基于长期前瞻性试验来提供循证支持，试验内容应包括以下几点：
关注患者QOL指标的结局；
应适当强调患者的选择、干预技术和术后最佳药物治疗和监测。
未来NIVL研究的方向包括制定并获得多学科团体认可的共识指南。
NIVL教育的方向包括通过社会认可，将未来的适当性指南作为护理标准，传播给治疗NIVL的医护人员和转诊从业者：
对NIVL患者的全面评估需包括对其他可能导致患者症状的病因的专业知识。鉴于当前培训范式中静脉暴露有限，可能需要进行额外的研究生培训。
除社会认可外，医生还应遵守护理标准和适当的指南，且医生必须参与跟踪和报告其质量成果。
文章来源：
Desai KR, Sabri SS, Elias S, et al. Consensus Statement on the Management of Nonthrombotic Iliac Vein Lesions From the VIVA Foundation, the American Venous Forum, and the American Vein and Lymphatic Society [published correction appears in Circ Cardiovasc Interv. 2024 Sep;17(9):e000093. doi: 10.1161/HCV.0000000000000093]. Circ Cardiovasc Interv. 2024;17(8):e014160. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014160
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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