混合性动静脉溃疡（MAVLU）占小腿溃疡的10-20%。诊断此类溃疡通常需要同时存在慢性静脉功能不全和外周动脉疾病。当双功能彩超发现静脉反流伴踝肱指数（ABI）降低（ABI<0.8）时，通常可诊断为MAVLU。尽管MAVLU很常见，但其最佳治疗方法仍不明确。目前的治疗方法包括改良加压疗法、静脉疾病外科消融和动脉血运重建术。虽然加压疗法是静脉性小腿溃疡的标准治疗方法，但对于MAVLU的治疗中是否应用此法，目前尚未达成共识。
欧洲血管外科学会建议，尽管0.5≤ABI≤0.9患者可谨慎使用压力治疗，但ABI ≤0.5是使用任何形式加压治疗的绝对禁忌症。最近的一项系统综述表明，对于特定MAVLU患者（ABI 0.5–0.8），在20至40 mmHg压力范围内的改良加压疗法（MCT）耐受性良好，且不会危及基础动脉循环。另一方面，如果ABI低于0.5且踝部压力<60 mmHg，通常建议将动脉血运重建术作为一线治疗。对于伴有中度动脉疾病（ABI 0.5–0.8）的MAVLU患者，若经监督下的改良加压疗法保守治疗失败（溃疡面积增大、出现新溃疡和疼痛加剧），则通常考虑进行血运重建术。
到底从静脉减压入手还是动脉血运重建或两者同时，这构成了临床挑战。以往的试验中，排除了ABI＜0.8的患者，因此限制了MAVLU背景下对静脉干预的评估。在这篇综述中，绍了所有评估MAVLU管理的研究，以建立现有的证据水平，从不同的角度对静脉和动脉干预的分期及其对溃疡愈合的最终影响。
MAVLU的“静脉优先”方法是合理的，但目前仍缺乏可靠的数据，应在随机对照试验中进行评估。
研究人群及方法
研究使用术语“混合性下肢动静脉溃疡”检索MEDLINE、PUBMED、SCOPUS和EMBASE。如果研究报告了MAVLU患者的溃疡愈合结局，则研究合格。通过随机效应模型计算合并比例。
研究结果
检索结果如图1所示。初步检索得到606篇已发表的文章。在排除重复和非英文文献后，根据标题和摘要筛选了203项研究以确定其是否符合条件。并对其中31篇全文进行了相关性评估。共有6项研究相关。通过对已发表论文的参考文献列表进行人工审查，又发现了2篇相关文章，因此总共有8项研究被纳入定性综合分析，其中4项被认为适合纳入荟萃分析。所有8项研究的特征详见表1。
图1
表1
Newcastle-Ottawa评分范围在6至9分之间（见表2）。9分是队列研究可能获得的最高分。四项包括对照组的研究被给予最高分（NOS=9），并被认为质量“良好”，其余研究得分为6分，并被认为质量“一般”。这些研究之间存在相当大的异质性。大多数是回顾性的，随访时间不同，愈合结果不同，测量单位不同。
表2
对比MAVLU中的改良压力治疗与动脉干预治疗
有两项研究报告了中度动脉疾病（ABI 0.5-0.85）患者接受初始改良压力治疗（MCT）和补救性血运重建治疗以及重度动脉疾病（ABI<0.5）患者接受初始动脉介入治疗的溃疡愈合率数据。第三项研究评估了中度动脉疾病（ABI 0.5-0.75）的初始MCT和重度动脉疾病（ABI<0.5）的血运重建，但未报告愈合率。Humphreys报告193例患者初始MCT治疗。Ghauri报告了33条腿（非患者）初始MCT治疗。两个系列报告了接受初始MCT治疗的患者36周愈合率相似[148/193例患者（76%）和21/ 33条腿（64%）]。两项研究的总体合并愈合率为75%（95%CI 69%-80%）（图2）。
图2
接受初始动脉介入治疗的严重动脉疾病组的愈合率（16/31例患者（53%）对比3/13条腿（23%），总体合并愈合率为40%（95%CI 16%-66%）（图3）。三项研究报告了接受初始MCT治疗的中度动脉疾病患者的补救性血运重建率。补救性血运重建率范围为8%-36%，三项研究的总体汇总补救性血运重建率为25%（95%CI 6%-51%）（图4）。
图3
图4
对比静脉干预与动脉干预
有一个研究报道了对ABI>0.6的MAVLU患者进行初次静脉手术，如有需要，随后进行血运重建，而ABI<0.6的患者进行初次动脉介入治疗。最后59例患者的总体愈合率为58%，但没有按“静脉手术优先”与“动脉手术优先”进行细分。
对比静脉干预与单纯压力治疗
Obermeyer报告称，静脉干预导致24/28条（85%）VLU完全愈合，而97/145条（68%）MAVLU腿完全愈合。Mosti回顾了109例VLU和71例MAVLU患者接受超声引导泡沫硬化和改良压力治疗的愈合时间，报告VLU患者的平均愈合时间为25周，而MAVLU患者为28周。未报告完全愈合率，也未尝试汇总比例。
MAVLU与VLU仅压力治疗患者的溃疡治愈率
两个研究报告的数据比较MAVLU患者和标准VLU患者。VLU患有中度动脉疾病（ABI 0.5-0.85）的MAVLU患者在初始MCT和补救性动脉血运重建后的愈合率为75%（95%CI 69%-80%）（图2）。79%（95%CI 61%-93%）的单纯性VLU压力治疗后完全愈合（图5）。
图5
初始状态同时行动脉和静脉干预
两项研究报告了MAVLU患者同时动脉和静脉介入。Lantis报告了27例ABI<0.7的患者通过血运重建和Unna'sboot治疗后10周时愈合率为75%。Karkos报告了9例接受静脉剥脱术和血运重建的患者的6个月愈合率为89%，但未报告基线ABI，并且不清楚该队列是否包括中度或重度动脉疾病患者。
结论
对MAVLU患者，现有的关于“静脉优先的”的数据是有异质性的，很难得出确切的结论。未来需要进行随机对照试验。
文章来源：
Alagha M, Alagha A, Lowery A, Walsh SR. "Veins first" versus "artery first" approach for management of mixed arterial venous leg ulcers (MAVLU): Systematic review and meta-analysis. Phlebology. Published online September 10, 2024. doi:10.1177/02683555241282118
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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