盆腔源性静脉疾病（PeVD）导致的慢性盆腔疼痛是女性常见病症，临床对此类疾病认知尚不全面，易被误诊从而影响治疗。随着介入放射学的发展，静脉造影和硬化栓塞逐渐成为该病诊断治疗的标准方式。
PeVD的诊断
临床评估
PeVD临床表现为：下腹坠痛、低位腰痛、深部性交痛；月经量多、白带量多；妇科检查阳性体征少。疼痛非周期性，月经前、长时间行走、疲劳、深部性交会加剧。性交后的疼痛通过视觉模拟量表（VAS）评估常高达6分以上，疼痛可持续24小时。
除了以上典型表现“三痛二多一少”外，可有不孕、血尿或不同盆底逃逸点（如会阴、腹股沟、闭孔、阴蒂、臀下和臀上）导致的非典型下肢、外阴、会阴等部位浅静脉曲张。PeVD可发生在肾静脉区、盆腔静脉丛、盆腔外静脉及下肢静脉四个解剖区域。患者就诊于消化科、泌尿科、骨科等，由于认识上的不足，PeVD常被漏诊或者误诊，反复发作的各种症状导致患者焦虑、抑郁而就诊于精神心理科。
少数患者可有宫颈抬举痛、卵巢和子宫体的压痛，会阴区、大腿内侧、臀部可见浅静脉曲张。15%的慢性盆腔疼痛（CPP）患者中除了PeVD还合并其他引起CPP的疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连、盆腔炎性疾病、神经骨骼疾病及心理因素等。
彩色多普勒超声检查
彩超是PeVD首选筛查方式，联合应用经腹超声和经阴道超声可提高PeVD诊断的准确率。正常盆腔静脉丛彩超见1-2根直径小于5mm的直管状结构。
PeVD的彩超诊断标准：卵巢静脉扩张扭曲，子宫周围多条直径大于6mm扩张静脉7，穿过子宫肌层的弓形静脉扩张血液滞缓或者逆向血流信号。站立行彩超检查以上征象更加清楚。
CT和MRI检查
PeVD的MRI诊断标准：
①TRMRA显示卵巢静脉反流；
②T2WI盆腔静脉高信号，子宫旁发现4条及以上曲张静脉，并且至少1条静脉直径>4mm；
③卵巢静脉直径>8mm；
④外阴和（或）下肢静脉曲张。
不过，由于行CT和MRI扫描时平卧位可致盆腔静脉充盈不足会漏诊：弹簧圈金属伪影的存在，限制了治疗后的随访应用。
腹腔镜探查
腹腔镜可直接观察到宫旁静脉增粗迂曲，可鉴别并同时治疗子宫内膜异位症、盆腔粘连等疾病，但是对于CPP患者行腹腔镜检查诊断PeVD的阳性率仅为20%，临床上现已很少用于治疗前的常规诊断。
卵巢静脉、盆腔静脉造影
经导管逆行静脉造影是诊断PeVD的金标准，当患者有临床症状而无创检查未能明确诊断，或者计划行介入治疗时可采取此种检查方式。经股静脉或颈静脉入路，Valsalva动作期间行双侧卵巢静脉、骼内静脉造影，了解卵巢静脉有无变异，盆腔静脉反流情况，选择弹簧圈直径，制定介入治疗计划。
PeVD的静脉造影诊断标准：
·近心端行卵巢静脉造影卵巢静脉直径>6mm；
·近心段血液反流到远心端盆腔静脉丛，盆腔静脉丛扩张淤血，对比剂滞留>20s，对比剂反流超过子宫中线可伴有外阴静脉或大腿静脉显影。
Beard标准可明确PeVD的严重程度，由3部分组成，每部分分为正常、中度及重度。
I：卵巢静脉最大直径（<4mm、5-8mm、>8mm）；
Ⅱ：宫旁静脉造影廓清时间（0、20s、40s）；
Ⅲ：宫旁静脉充盈程度（静脉细而直、静脉迂曲粗细不均、静脉重度迂曲并增宽）。
每部分评分为1-3分，总分>5分时则诊断为PeVD。
彩超提示胡桃夹综合征或MTS患者，行左肾静脉及左髂静脉造影以明确诊断，结合患者整体情况决定是否支架植入。
PeVD的治疗
01｜介入治疗适应证及禁忌证
适应证：①具有盆腔疼痛、腰背部疼痛及性交痛，月经量多、白带量多等症状；②经超声、CT或MRI检查显示卵巢静脉、盆腔静脉扩张逆流，经阴道超声发现逃逸点；③胡桃夹综合征或MTS导致盆腔症状。
禁忌证：①活动性盆腔感染；②对比剂过敏；严重凝血功能障碍；④妊娠。
02｜反流静脉栓塞硬化治疗
栓塞治疗：对于原发性反流性PeVD，经导管栓塞扩张反流的卵巢静脉及宫旁静脉，在美国血管外科学会及静脉论坛指南中被2B级推荐。弹簧圈机械性阻断及继发血栓形成可闭塞责任静脉，阻断卵巢静脉及髂内静脉反流的通道。弹簧圈栓塞后临床症状改善较为满意，患者盆腔疼痛症状VAS较术前明显降低。
经股静脉或颈静脉入路，将导管头端分别置对于双侧卵巢静脉、髂内静脉造影，以明确责任血管数量、直径及逆流程度。导管或微导管头端置责任静脉远心端，推入弹簧圈，弹簧圈直径以超过责任血管直径20%为宜。起始位置致密栓塞后，边退导管边投入弹簧圈，直至责任血管终点附近，终点处同样致密栓塞。在卵巢静脉终点处因导管张力不足存在弹簧圈脱出卵巢静脉风险，可控弹簧圈展现出其优势。卵巢静脉的伴行静脉也要逐一栓塞。
硬化治疗：其作用机制是通过向曲张静脉内注入化学硬化剂，导致蛋白质变性引起血管内皮细胞损伤、脱落和胶原纤维收缩，最终形成纤维条索，曲张静脉萎缩闭塞。硬化治疗安全有效，可较好地改善患者临床症状。泡沫硬化剂与静脉内接触面积大，可充分沿交通支弥散，是目前较常用的硬化剂以Tessari技术将聚桂醇或聚多卡醇原液与空气按1：4配置，制作泡沫硬化剂，自反流静脉远心端至近心端逐段硬化治疗。密切监视泡沫硬化剂在曲张静脉内的填充、弥散及反流程度，反流静脉闭塞为硬化治疗终点。为防止泡沫硬化剂推注过程中反流，可采用球囊导管阻断技术，减少异位栓塞的发生。
联合治疗：近年来，临床上较常用的方法为硬化与栓塞联合治疗，结合了化学性闭塞及机械性阻断机制，相较于单纯硬化或栓塞治疗，效果更好，术后复发率更低。于责任血管远心端推注泡沫硬化剂后应用弹簧圈致密栓塞，后退导管1~2cm推注泡沫硬化剂，接着后退导管1~2cm并投入弹圈，被称为“三明治”法。卵巢静脉硬化栓塞后，接着评估髂内静脉、盆腔静脉以及逃逸点。若明显存在路内静脉反流、宫旁静脉扩张，进行硬化栓塞联合治疗。如果造影未见髂内静脉及其属支明显反流不主张进行治疗。另外一种联合治疗方式为在卵巢静脉远心端及近心端行弹簧圈栓塞，中间全程硬化治疗。有学者尝试第三种联合治疗方式，先以弹簧圈或血管塞栓塞卵巢静脉近心端，再以硬化剂闭塞远心端，理念是先机械阻断血液反流以防泡沫硬化剂被稀释，又能够防止硬化剂向心流动引起异位栓塞。以上3种联合治疗方式都可以达到治疗PeVD导致的盆腔静脉曲张目的。栓塞技术治疗PeVD成功率为98%~100%，总治愈率为60%~100%，并发症发生率为0.85%~10.00%。
03｜MTS导致盆腔症状的治疗
对于继发于MTS的PeVD，有学者建议先进行髂静脉支架植入，如果症状不缓解再栓塞扩张反流静脉。有研究报道，髂静脉支架植入联合盆腔曲张静脉栓塞较单纯髂静脉支架植入，可更好地改善患者症状。
04｜胡桃夹综合征导致盆腔症状的治疗
胡桃夹综合征在女性患者中更为常见。左肾静脉受压后，左卵巢静脉形成侧支循环代偿，导致盆腔静脉曲张和（或）下肢静脉曲张。如果胡桃夹综合征患者主要症状是盆腔疼痛或下肢静脉曲张，首选静脉硬化栓塞治疗。
虽然左肾静脉支架植入在因胡桃夹综合征导致的PeVD患者中显示出一定的疗效，但是肾静脉支架植入风险较高，况且年轻患者存在支架长期通畅性和支架移位的风险，故只有反复出现血尿或严重腰痛且肾静脉-下腔静脉压力梯度≥5mmHg的患者，才选择支架植入。
05｜盆底逃逸点的治疗
卵巢静脉、髂内静脉反流导致盆腔静脉高压引发相应的盆底逃逸点开放。逃逸点相当于穿通支功能不全，逃逸点开放可引起会阴、外阴、下肢隐静脉区域出现浅静脉曲张"”。盆底逃逸点有会阴点、腹股沟点、闭孔点、臀上/下点。孕妇外阴静脉曲张可经隐股交界与功能不全的外阴浅/深静脉沟通。同时出现盆腔疼痛、下肢疼痛水肿、下肢浅静脉曲张的患者应该着重关注逃逸点的评估与治疗。
盆腔来源的下肢静脉曲张、会阴部静脉曲张的治疗方法取决于是否存在与盆腔静脉扩张反流相关的CPP。如果有盆腔症状，盆腔静脉硬化栓塞治疗有效；若无盆腔症状，对于盆腔源性的大腿上段或会阴部静脉曲张，评估逃逸点的位点，单纯局部浅静脉穿刺硬化治疗是恰当的选择，泡沫硬化剂可以到达宫旁静脉丛。盆腔逃逸点也可以外科结扎，盆腔静脉反流相关属支切除也有很好的临床效果。
文章来源：
中国医师协会介入医师分会妇儿介入专家工作组、中国微循环学会周围血管疾病专委会下肢静脉腔内治疗委员会.女性盆腔源性静脉疾病介人诊治技术规范中国专家共识.介入放射学杂志.2024,33（8）:821-828.
PREVIOUS REVIEW
一键进入血管和介入医师交流社区
扫码进入血管和医介大咖交流群
