DFU作为糖尿病最严重的并发症之一，尽管，目前我国已经积累了丰富的整体或创面治疗经验，但由于该疾病较为复杂难治，近年来学者们仍在积极探索更多新的治疗方法，例如以创面敷料为载体搭载药物、细胞因子等用于创面的治疗方式。随着临床对创面愈合过程病理生理的深入研究和创面治疗理念的变化，以及材料技术的新突破，相信未来会有更加有效的创面治疗手段来满足临床需求。
缺血、神经病变和感染是导致糖尿病足足部溃疡和组织坏死的三个主要发病因素。治疗原则应采取包括全身支持治疗、控制血糖、改善患肢血运、抗炎以及适时有效的创面处理和修复治疗的综合措施。
糖尿病足患者应积极控制血糖，从而降低足部溃疡感染的发生率，减少截肢风险，同时避免低血糖。对于大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的HbA1C控制目标为<7%，由于糖尿病足患者多存在并发症，因此HbA1C控制目标应遵循个体化原则，采取相对宽松的目标，对于部分合并多种严重并发症、易发低血糖的老年患者HbA1C<8%是可以接受的。建议患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。
对于合并高血压的患者，血压应控制在130/80mmHg以下；
对于合并脂代谢异常的患者，应制定个性化他汀类调脂药物的使用强度和剂量；
对于心血管危险分层为高危者或未合并ASCVD者，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在2.6mmol/以下；极高危者即明确ASCVD者，或同时合并下肢动脉病变，将LDL-C水平控制在1.8mmol/以下；
无临床禁忌的情况下，建议年龄超过50岁且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿）的糖尿病ASCVD高危者，给予阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防；糖尿病合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为ASCVD的二级预防；对阿司匹林过敏者，应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。
对于DFU患者，营养不良会影响创面愈合并增加截肢风险，因此应常规进行营养筛查与评估，识别存在营养不良风险及营养不良患者，并尽早采取包括：口服营养补充（ONS）、肠内管饲（EN）或肠外营养（PN）的营养支持治疗。
DFU患者首选肠内营养，凡能经口进食且安全的患者选择ONS，对于无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择EN。对于管饲不能或失败的患者可采用PN支持。糖尿病EN配方制剂对胰岛素需要量、空腹血糖、HbA1c的影响均优于EN标准配方。精酸、维生素D、n-3脂肪酸、锌、镁等特定营养素可能促进DFU愈合。总能量目标为25-35kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2-1.5g·kg-1·d-1，根据临床实际情况进行调整。
DFU合并感染是导致下肢截肢的主要因素。推荐IWGDF/IDSA分级系统对创面感染严重程度分类。药敏结果前可经验性应用抗菌素，DFI为轻度感染者应选择主要针对革兰阳性菌的抗菌药物，中重度感染者应考虑是否存在混合感染，选择针对需氧革兰阳性菌和（或）阴性菌，按需联合针对厌氧菌的药物。
未经治疗的、未累及肢体的糖尿病足感染主要为葡萄球菌属和链球菌属，轻症患者可口服第一、二代头孢菌素或耐酶青霉素。
当患肢出现缺血、脓肿或伴恶臭时需考虑覆盖厌氧菌，如合并使用硝基咪唑类或β内酰胺酶抑制剂。同时参考临床反应和药敏培养结果调整抗菌药物治疗方案。另外由于不同地域感染菌群存在差异，因此在选择时应注意。
抗菌治疗疗程需根据感染的程度、是否合并骨髓炎以及治疗的临床反应决定。大部分轻中度感染1-2周的抗菌治疗临床疗效较好；感染面积较大、控制不理想或合并严重缺血，抗菌疗程需延长至3-4周。如经4周抗菌治疗后感染仍未控制，则需重新评估是否存在外周动脉疾病导致组织灌注不足、局部脓肿未经外科彻底清创、骨髓炎或其他并发症，调整治疗方案，必要时手术。
糖尿病神经病变的治疗包括针对病因的治疗、发病机制的治疗以及自主神经病变的治疗。
针对病因的治疗包括改善微循环、营养神经和神经修复。前列腺素及前列腺素类似物制剂用于慢性动脉闭塞性疾病，可改善DPN症状及体征以及神经传导速度；胰激肽原酶抑制血小板聚集，预防血栓形成，改善感觉或运动神经传导速度；活性维生素B12制剂，如甲钴胺具有营养神经和促进神经修复的作用，可改善症状、神经生理学参数、疼痛评分以及生活质量。
针对神经病变的发病机制治疗包括抗氧化应激和改善代谢紊乱。α-硫辛酸作为强抗氧化剂已被证实能显著改善神经病变损害评分。醛糖还原酶抑制剂依帕司他通过改善神经细胞代谢来延缓DPN症状进展。
针对疼痛为主要症状的DPN，三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、α2δ钙通道配体类抗惊厥药物有较多的证据支持可改善糖尿病神经性疼痛。此外阿片类镇痛药也可用于DPN止痛的治疗。以上三类药物之间由于缺乏为最佳选择提供信息的有效性比较研究，选择时应将不良反应、DPN严重程度作为重要的考虑因素。
血管腔内介入治疗是目前改善下肢动脉缺血的首选方法，糖尿病患者的病变血管以膝下动脉为主，随着腔内血管技术和介入器械的不断改进，尤其小球囊、药物球囊和微导丝的出现，使得膝下病变的开通成为可能，且术后再狭窄率也明显降低。
高压氧治疗（HBOT）可作为缺血性DFU的辅助治疗之一。此外局部氧疗在浅表、非感染性且非缺血性DFU中的应用相关证据也有逐渐累积。
创面处理是DFU治疗的核心环节。Wagner分级依据足溃疡深度及严重程度分级，针对不同级别的创面处理方法和程序是否恰当，对创面级别的转变及结局至关重要。清创是为促进其后创面修复及减少截肢率的首要治疗步骤及标准治疗方案，手术锐性清创最为便捷有效，包括脓腔的充分引流，失活组织的清除，骨骼、肌腱的保护和覆盖以及肉芽的培植。清创时应尽量减少损失健康组织，保留间生态组织，保护足部功能。
清创处理前，通常需要评估下肢血供，由于缺血与感染往往并存，清创时机需根据二者的轻重缓急决定。以缺血表现为主的创面通常为干性坏疽，过早清创可能进一步扩大创面，加重缺血坏死范围，所以优先考虑血管重建，保障血流灌注；以感染表现为主的创面多是湿性坏疽或混合性坏疽，如感染局限，仍然建议优先进行血管重建，一旦引起全身反应，需尽早清创，早期减压引流、控制感染是预防截肢和生命保障的关键。
对于Wagner 1级及Wagner 2级轻度的溃疡，尽管分级较低，为预防感染和恶化至3级，创面的清洁、适度地清创是关键环节。过早、过迟的创面清理均不利于启动、维持伤口的正常修复过程。去除老化组织和肉芽以及创面周围的胼胝或痂皮时应适度，且需持续、细致地评估创面变化，及早发现溃疡愈合减缓的情形，及时调整创面治疗的策略。
Wagner 3级及以上的溃疡，尤其是Wagner 4级及5级的创面可能需进行截肢（趾），尽管保肢、降低截肢率及保护肢体功能是DFU治疗的重要目标，在特定情况下截肢结局可能更好。
对于该类严重的DFU创面，需综合不同学科优势，为患者制定最优的治疗方案，包括内分泌科、感染科、灼伤科、创面修复科、骨科、血管外科/介入科和临床营养科等在内的多学科协作诊疗模式，能有效控制足溃疡感染、提高保肢率、缩短住院时间、改善预后及生活质量。
任何级别的DFU创面状况都是动态变化的，因此创面修复是创面最终愈合的关键步骤。对于新发的Wagner 1级、2级溃疡，以及Wagner 3级或以上的严重溃疡经感染控制或截肢处理，溃疡等级降至Wagner 1级、2级后，创面修复治疗至关重要。根据《烧伤创面和慢性皮肤溃疡治疗药物临床研究指导原则》。DFU完全愈合定义为：皮肤表皮细胞再生，且无分泌物或包扎要求，并分别在2个连续的每两周1次研究访视中得到证实。
临床常用的创面修复治疗包括各种类型敷料的应用，皮肤替代物，负压伤口疗法及皮片与皮瓣移植术。
文章来源：
中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟.糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024).中华内分泌代谢杂志.2024.40（7）：565-569.
PREVIOUS REVIEW
一键进入血管和介入医师交流社区
扫码进入血管和医介大咖交流群
