血管内动脉瘤修复术（EVAR）相较于开腹手术治疗腹主动脉瘤（AAA）具有早期优势，这得益于其在解剖结构适合的患者中降低了手术死亡率和发病率。尽管如此，腹主动脉瘤腔内修复术在伴有髂总动脉瘤（CIAA）的AAA病例中仍存在挑战，并影响了15%-40%的患者。因此确保在健康血管段中有足够的远端髂总动脉（CIA）锚定区，对于减少EVAR的长期并发症（如支架移位和Ib型内漏）至关重要。
实现适当远端锚定区的传统方法包括将覆膜支架延伸到髂外动脉（EIA），同时栓塞或覆盖髂内动脉（IIA）。但是，牺牲IIA可能会导致严重的并发症，包括臀肌跛行（28%–42%）、勃起功能障碍（17%–24%）、结肠缺血（3.4%）和脊髓缺血（0.1%–0.3%）。对此，欧洲血管外科学会（ESVS）2024年临床实践指南建议在EVAR期间至少保留一条IIA。髂分支支架（IBD）是一种用于保留IIA的血管内解决方案，并已显示出早期至中期的满意效果。
然而，在东亚患有AAA且累及CIA的患者中，仅有9%–28.8%符合当前IBD的适用标准。而专为东亚患者设计的G-Iliac IBD（中国深圳Lifetech Scientific公司）的适用率为21.6%–45.5%。因此，我们有必要对一下问题进行研究：
东亚AAA患者的髂动脉解剖学特征；
东亚AAA患者中需要IIA重建的比例；
需要IIA重建的东亚AAA患者接受IBD技术的解剖学适用率。
本研究旨在通过分析东亚AAA患者大样本单中心队列的主动脉-髂动脉解剖学特征来解答这些问题。
在东亚患有腹主动脉瘤（AAA）的患者中，有相当一部分同时伴有髂总动脉瘤（CIAA），因此需要进行大量的髂内动脉（IIA）重建。然而，对于东亚人群而言，髂分支支架（IBD）技术的解剖学适用性较低，根据制造商的使用说明（IFU），有46.1%的患者不符合任何IBD的解剖学标准。
研究人群及方法
这是一项单中心、回顾性、横断面研究，纳入了自2008年至2023年期间被诊断为AAA的患者。通过测量患者髂动脉的形态学参数，并根据制造商最新的使用说明（IFU）评估患者是否符合四种髂分支支架（IBD）（Cook ZBIS、Gore IBE、E-Liac IBD和G-Iliac IBD）的适用条件。
研究结果
人口统计学特征和解剖学测量
本研究纳入了2008年至2023年期间，1144例连续就诊的AAA患者。由两名外科医生测量的组内相关系数（ICC）均>0.8，p值<0.001（表2）。患者平均年龄为69.75±8.61岁，其中男性1022例（89.3%）。平均体质量指数为23.74±3.03kg/m²。髂总动脉（CIA）平均长度为45.1±16.8mm，平均最大直径为20.4±9.9mm。髂外动脉（EIA）与髂内动脉（IIA）之间的平均夹角为50.3°±17.2°。东亚AAA患者的基线人口统计学特征和主动脉-髂动脉解剖学测量结果详见表2。
表2
东亚AAA患者需行髂内动脉重建的比例
患者选择的流程图如图1所示。在AAA患者中，45.5%（n=521）伴有髂总动脉瘤（CIAA），且尺寸≥20mm。根据EUROSTAR双侧髂总动脉分类标准，对1144例AAA患者（2288条髂总动脉）的分析显示，有1602例（70.0%）为A-C型（A型占6.3%、B型占60.1%、C型占3.6%），686例（30.0%）为D型和E型（D型占14.5%，E型占15.5%）（图2A）。因此，505例（44.1%）髂总动脉直径≥20 mm且符合EUROSTAR分类D型和E型标准的患者可能是髂内动脉（IIA）重建的潜在候选人（表3）。
图1：入选东亚腹主动脉瘤（AAA）患者的流程图。CIA：髂总动脉；CIAA：髂总动脉瘤；IIA：髂内动脉。
图2：(A)东亚腹主动脉瘤（AAA）患者左侧、右侧和全主髂动脉区域的改良EUROSTAR分类分布。CIA：髂总动脉。(B)环形图描述了需要髂内动脉重建的东亚腹主动脉瘤患者中4种髂动脉分支支架（IBD）的排除标准数量比例。
表3
需要进行髂内动脉（IIA）重建的病例包括两种病变类型：
髂总动脉瘤（CIAA）直径≥30 mm且符合EUROSTAR分类D或E；
髂总动脉长度≤15 mm（表3）。
首先，研究确定了251例（21.9%）CIA直径≥30mm且符合EUROSTAR分类D或E的病例。其中，186例（16.3%）位于右侧、121例（10.6%）位于左侧、56例（4.9%）为双侧。其次，在57例（5.0%）CIA长度≤15mm的病例中，可能并未观察到伴有CIAA，但由于远端锚定区长度不足，仍需要进行IIA重建。在这些病例中，髂总动脉分叉的平均直径为13.26±2.98mm，其中39例（3.4%）位于右侧、29例（2.5%）位于左侧、11例（1.0%）为双侧病例。由于有4例病例同时出现了CIAA直径≥30mm和CIA长度≤15mm的情况，因此，总共有304例（26.6%）病例和371条髂总动脉需要进行IIA重建。
根据制造商使用说明书评价可行性
对于需要髂内动脉（IIA）重建的髂总动脉（CIA）（n=371），Cook ZBIS、Gore IBE、E-Liac IBD和G-Iliac IBD的排除率分别为81.1%（n=301）、78.2%（n=290）、88.1%（n=327）和77.4%（n=287）（表1）。
对于Cook ZBIS，主要的排除标准包括CIA长度<50mm（n=211，56.9%），其次是CIA分叉直径≥16mm（n=174，46.9%），以及髂外动脉（EIA）直径<8mm或>11mm（n=123，33.2%）。
对于Gore IBE，主要的排除标准是IIA直径<6.5mm或>13.5mm（n=177，47.7%），其次是肾下极至IIA动脉的距离<165mm（n=156，42.0%），以及近端CIA直径<17mm（n=113，30.5%）。
对于E-Liac IBD，主要的排除标准是CIA分叉直径<18mm（n=246，66.3%）和EIA与IIA的夹角≤50°（n=197，53.1%）。
对于G-Iliac IBD，主要的排除标准是远端CIA直径<18mm（n=246，66.3%）和IIA直径<5mm或>11.4mm（n=84，22.6%）。
Cook ZBIS、Gore IBE、E-Liac IBD和G-iliac IBD的总体适用率分别为18.9%、21.8%、11.9%和22.6%。与其他三种装置相比，E-Liac IBD的解剖适用性率显著降低（p<0.001，χ²=17.52）。
如图2B和图3所示，G-Iliac IBD在满足单一排除标准的病例中占比最高，为55.3%（p<0.001，χ²=28.99），而在满足两项和三项排除标准的病例中占比最低，分别为20.0%（p<0.001，χ²=31.39）和1.4%（p<0.001，χ²=54.43）。
表1
图3：在需要髂内动脉（IIA）重建的腹主动脉瘤（AAA）东亚患者中，比较4种髂动脉分支器械（IBD）的排除标准数量比例。
在需要IIA重建的CIA队列中，171例（46.1%）不符合任何器械的解剖学标准、120例（32.3%）符合1例器械解剖学标准、34例（9.2%）符合2例器械解剖学标准、36例（9.7%）符合3例器械解剖学标准、10例（2.7%）符合所有4例器械。图4A所示为维恩图，说明了根据制造商的IFU，所有四种器械的操作可行性。仅适用于戈尔IBD的患者比例最高，为29.7%（n=51），其次是G-Liac IBD（n=30，17.4%）、Cook ZBIS（n=26，15.1%）和E-Liac IBD（n=3，1.7%）。
鉴于CIA分叉直径是最主要的排除标准（n=244，65.8%），本研究进一步分析了需要IIA重建的病例中，特别是CIA直径≥30 mm或CIA长度≤15mm的病例中，远端CIA直径的分布情况。总体而言，CIA分叉直径的分布如下：≥18mm的患者有125例（33.7%）、≥16mm的患者有197例（53.1%）、≥14mm的患者有270例（72.8%）、≥12mm的患者有327例（88.1%）（图4B）。此外，本研究还调查了壁内血栓对CIA分叉直径的影响，发现有28.0%（371例中的104例）的患者因内血流直径减小而被排除，导致CIA分叉内径≤18mm。
图4：(A)维恩图说明了根据制造商的使用说明书在四个髂动脉分支支架（IBD）中的可行性。(B)需要髂内动脉重建的腹主动脉瘤东亚患者的髂总动脉（CIA）分叉直径分布。
结论
在东亚患有腹主动脉瘤（AAA）的患者中，有相当一部分同时伴有髂总动脉瘤（CIAA），因此需要进行大量的髂内动脉（IIA）重建。然而，对于东亚人群而言，髂分支支架（IBD）技术的解剖学适用性较低，根据制造商的使用说明（IFU），有46.1%的患者不符合任何IBD的解剖学标准。
文章来源：
Wu M, Ren L, Wang H, Xiong J, Anatomical Suitability of Iliac Branch Devices for East Asian Patients With Abdominal Aortic Aneurysm, European Journal of Vascular & Endovascular Surgery (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2024.09.024.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科
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